Propriété et productivité des hôpitaux.

Résumé L'effet de la propriété sur les performances des hôpitaux en matière d'efficacité et de qualité des soins fait l'objet d'un débat permanent. Cet article propose une analyse des différences de productivité et d'efficacité entre les hôpitaux publics et privés français. En France, les hôpitaux publics et privés ne diffèrent pas seulement dans leurs objectifs. Ils sont également soumis à des règles différentes en matière d'investissements et de gestion des ressources humaines. En outre, ils étaient financés selon des systèmes de paiement différents jusqu'en 2004 : un système de budget global était utilisé pour les hôpitaux publics, tandis que les hôpitaux privés étaient payés à l'acte. Depuis 2004, un système de paiement prospectif (PPS) avec un paiement fixe par séjour dans un DRG donné est progressivement introduit pour les hôpitaux privés et publics. Les paiements diffèrent généralement pour un même DRG, selon que le séjour a eu lieu dans un hôpital privé ou public. Une convergence des paiements entre les secteurs à but non lucratif et à but lucratif était prévue d'ici 2018 par le gouvernement précédent, mais ce projet a été abandonné par le gouvernement nouvellement élu. La poursuite d'une telle convergence revient à supposer qu'il existe des différences d'efficacité entre les hôpitaux privés et publics, qui seraient réduites par l'introduction de la concurrence entre ces deux secteurs. L'objet de cet article est de comparer la productivité des hôpitaux publics et privés en France. Nous essayons d'évaluer les impacts respectifs, sur les différences de productivité, des différences d'efficacité, des caractéristiques des patients et de la composition de la production. Nous avons choisi d'estimer une fonction de production. Pour cela, nous avons défini une variable mesurant le volume des services de soins fournis par chaque hôpital, synthétisant l'activité multiproduits des hôpitaux en une production homogène. Nos données proviennent de deux sources administratives qui enregistrent des informations exhaustives sur les hôpitaux français. L'appariement de ces deux bases de données nous fournit une source d'information originale, au niveau de l'année hospitalière, à la fois sur la composition de la production (nombre de séjours dans chaque DRG), et sur les facteurs de production (nombre de lits, d'installations, nombre de médecins, d'infirmières, de personnel administratif et de soutien, etc.) Nous observons 1 604 hôpitaux sur la période 1998-2003, dont 642 hôpitaux publics, 126 hôpitaux privés à but non lucratif et 836 hôpitaux privés à but lucratif. Cette base de données est relative aux soins aigus et couvre plus de 95 % des hôpitaux français. Nous utilisons une approche de frontière de production stochastique combinée avec des effets fixes des hôpitaux. Nous trouvons que la plus faible productivité des hôpitaux publics n'est pas expliquée par l'inefficacité (distance à la frontière), mais par des établissements surdimensionnés, les caractéristiques des patients et les caractéristiques de production (faible proportion de séjours chirurgicaux). Une fois les caractéristiques des patients et de la production prises en compte, les hôpitaux publics de grande et moyenne taille semblent être plus efficaces que les hôpitaux privés. Par conséquent, la convergence des paiements inciterait les hôpitaux publics à modifier la composition de leur offre de soins.