DORMONT Brigitte

Cet article analyse l’impact de la régulation du système de santé sur les comportements d’offre de soins des médecins et la façon dont leur travail s’inscrit dans les objectifs du système français. Est-il possible de concilier une assurance maladie universelle et solidaire avec une grande liberté des médecins libéraux ? Des résultats obtenus sur des données françaises permettent d’offrir un ensemble de connaissances factuelles validées scientifiquement par des publications académiques. Ils montrent l’importance des préférences individuelles des médecins de ville dans leur volume d’offre de soins et leur localisation, ainsi qu’une interaction marquée entre volumes de soins et tarifs. Ils excluent qu’il puisse y avoir un problème d’attractivité de la profession médicale en libéral pour des raisons financières. Ils montrent que la régulation de l’offre par le nombre d’étudiants admis aux études médicales a eu des conséquences majeures sur les inégalités de revenus entre générations de médecins. Dans le cadre actuel où le paiement à l’acte est dominant, le pilotage de l’offre est un sentier étroit, ou plutôt une gageure, entre la pléthore de médecins qui conduit à des pertes d’efficience à cause des comportements de demande induite, et la pénurie qui nuit à l’accès aux soins des citoyens.

Suivant l'exemple des États-Unis, la plupart des pays européens ont réformé leur réglementation hospitalière au début des années 2000, avec l'introduction d'un nouveau système de paiement visant à encourager l'efficacité de la prestation des soins. Parce qu'elles ont exercé une forte pression sur les hôpitaux pour qu'ils réduisent leurs coûts, la mise en œuvre à grande échelle de ces réformes a suscité chez certains des inquiétudes quant à la qualité des soins. Une solution a consisté à encourager la concurrence en matière de qualité entre les hôpitaux. L'objectif de ce volume est de rassembler les résultats théoriques et empiriques pertinents concernant l'impact de la concurrence hospitalière sur la qualité des soins. Les contributions proviennent d'économistes universitaires reconnus comme les meilleurs spécialistes du sujet dans le monde. Elles abordent les questions suivantes : Une concurrence plus intense entre les hôpitaux opérant dans le cadre de systèmes de prix fixes entraîne-t-elle toujours une amélioration de la qualité des soins ? Les objectifs et/ou la propriété des hôpitaux ont-ils une importance ? L'impact est-il identique pour différentes maladies ? Est-il approprié d'introduire une concurrence entre des hôpitaux ayant des mandats différents ?

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Suivant l'exemple des États-Unis, la plupart des pays européens ont réformé leur réglementation hospitalière au début des années 2000, avec l'introduction d'un nouveau système de paiement visant à encourager l'efficacité de la prestation des soins. Parce qu'elles exercent une forte pression sur les hôpitaux pour qu'ils réduisent leurs coûts, la mise en œuvre à grande échelle de ces réformes a suscité chez certains des inquiétudes quant à la qualité des soins. L'objectif de ce volume est de rassembler les résultats théoriques et empiriques pertinents concernant l'impact de la concurrence hospitalière sur la qualité des soins. Les contributions proviennent d'économistes universitaires reconnus comme les meilleurs spécialistes du sujet dans le monde.

L'effet de la propriété sur les performances des hôpitaux en matière d'efficacité et de qualité des soins fait l'objet d'un débat permanent. Cet article propose une analyse des différences de productivité et d'efficacité entre les hôpitaux publics et privés français. En France, les hôpitaux publics et privés ne diffèrent pas seulement dans leurs objectifs. Ils sont également soumis à des règles différentes en matière d'investissements et de gestion des ressources humaines. En outre, ils étaient financés selon des systèmes de paiement différents jusqu'en 2004 : un système de budget global était utilisé pour les hôpitaux publics, tandis que les hôpitaux privés étaient payés à l'acte. Depuis 2004, un système de paiement prospectif (PPS) avec un paiement fixe par séjour dans un DRG donné est progressivement introduit pour les hôpitaux privés et publics. Les paiements diffèrent généralement pour un même DRG, selon que le séjour a eu lieu dans un hôpital privé ou public. Une convergence des paiements entre les secteurs à but non lucratif et à but lucratif était prévue d'ici 2018 par le gouvernement précédent, mais ce projet a été abandonné par le gouvernement nouvellement élu. La poursuite d'une telle convergence revient à supposer qu'il existe des différences d'efficacité entre les hôpitaux privés et publics, qui seraient réduites par l'introduction de la concurrence entre ces deux secteurs. L'objet de cet article est de comparer la productivité des hôpitaux publics et privés en France. Nous essayons d'évaluer les impacts respectifs, sur les différences de productivité, des différences d'efficacité, des caractéristiques des patients et de la composition de la production. Nous avons choisi d'estimer une fonction de production. Pour cela, nous avons défini une variable mesurant le volume des services de soins fournis par chaque hôpital, synthétisant l'activité multiproduits des hôpitaux en une production homogène. Nos données proviennent de deux sources administratives qui enregistrent des informations exhaustives sur les hôpitaux français. L'appariement de ces deux bases de données nous fournit une source d'information originale, au niveau de l'année hospitalière, à la fois sur la composition de la production (nombre de séjours dans chaque DRG), et sur les facteurs de production (nombre de lits, d'installations, nombre de médecins, d'infirmières, de personnel administratif et de soutien, etc.) Nous observons 1 604 hôpitaux sur la période 1998-2003, dont 642 hôpitaux publics, 126 hôpitaux privés à but non lucratif et 836 hôpitaux privés à but lucratif. Cette base de données est relative aux soins aigus et couvre plus de 95 % des hôpitaux français. Nous utilisons une approche de frontière de production stochastique combinée avec des effets fixes des hôpitaux. Nous trouvons que la plus faible productivité des hôpitaux publics n'est pas expliquée par l'inefficacité (distance à la frontière), mais par des établissements surdimensionnés, les caractéristiques des patients et les caractéristiques de production (faible proportion de séjours chirurgicaux). Une fois les caractéristiques des patients et de la production prises en compte, les hôpitaux publics de grande et moyenne taille semblent être plus efficaces que les hôpitaux privés. Par conséquent, la convergence des paiements inciterait les hôpitaux publics à modifier la composition de leur offre de soins.

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Nous évaluons l'introduction de diverses formes de traitements antihypertenseurs en France à l'aide d'une analyse coûts-avantages sensible à la distribution. Par rapport à l'analyse coût-bénéfice traditionnelle, nous mettons en œuvre une pondération distributive basée sur les revenus équivalents, un nouveau concept de bien-être individuel qui respecte les préférences individuelles mais n'est pas subjectivement welfariste. Les préférences individuelles sont estimées sur la base d'une question d'évaluation contingente, introduite dans une enquête représentative de la population française. Par rapport à l'analyse coût-efficacité traditionnelle dans l'évaluation des technologies de santé, nous montrons qu'il est possible d'aller au-delà d'une évaluation étroite des résultats de santé tout en exploitant pleinement la sophistication de l'information médicale. L'analyse de sensibilité illustre la pertinence de ce cadre de bien-être plus riche, l'importance de la distinction entre une approche ex ante et ex post, et la nécessité de prendre en compte les effets distributifs dans un cadre institutionnel plus large.

En France, en 2014, les dépenses de santé s’élèvent à 190 milliards d’euros. Ce montant, qui croît années après années, est financé à hauteur de 76,6% par une assurance sociale, obligatoire et proportionnelle au revenu, prenant en charge l’ensemble des résidents - l’Assurance Maladie . 13,5 % sont financés par les assurances complémentaires et 8,5 % directement par les ménages sous la forme de restes-à-charge. La relation entre assurances publique et privée caractérise les systèmes mixtes.Au sein des systèmes mixtes, les assurances peuvent se complémenter mais aussi être à l’origine d’interactions inefficaces. Dans une première partie, on étudie théoriquement un système où l’assurance publique peut être complétée par une assurance complémentaire et/ou supplémentaire. Alors qu’il existait une confusion entre ces deux types d’assurance dans la littérature (Petretto, 1999), on trouve des effets parfois opposés entre assurances complémentaire et supplémentaire. L’utilité marginale des plus pauvres étant plus élevée que celle des plus aisés, on trouve qu’en utilisant simplement comme fonction d’utilité de bien-être social la somme des utilités individuelles, le taux d’assurance publique optimal est positivement lié au caractère redistributif de l’assurance.Dans cette première partie, on remarque que le partage entre ce qui est du domaine de l’assurance complémentaire et supplémentaire est fonction de la définition du panier de biens publics. Le second chapitre étudie la composition optimale de ce panier public. Au cœur du choix de critères à employer pour sélectionner les biens remboursés socialement, se pose la possibilité de comparer des préférences, longuement débattue au sein de la théorie du bien-être et formalisée par le théorème d’incompatibilité d’Arrow. Le principe d’équivalent-revenu de Fleurbaey et al. (2013) propose de dépasser cette limite. Ce critère ordinal, défini comme le revenu en pleine santé équivalent au revenu en mauvaise santé, permet des comparaisons interpersonnelles. En adaptant un modèle théorique étudiant la définition d’un panier optimal social (Hoel, 2007) et en utilisant le principe d’équivalent-revenu, on trouve que la présence d’assurance privée modifie le classement des biens devant être couverts socialement et réduit le budget social optimal. Les individus sans assurance privée peuvent alors être dans l’impossibilité d’accéder à des traitements auxquels ils auraient eu accès en l’absence d’un marché de l’assurance privée.Alors que la seconde partie a permis de révéler quels traitements l’Assurance Maladie devrait renoncer à rembourser en priorité dans un contexte de budget limité, le dernier chapitre étudie un marché caractérisé par une très faible participation de l’assurance sociale. Le marché de l’optique est un marché caractérisé par des asymétries d’information et de la différentiation des produits. Au-delà de financer les dépenses de santé, on se demande si les assurances privées sont, en mesure de réduire ces défaillances de marché et de maitriser les dépenses de santé. S’inscrivant dans la littérature sur le managed-care et la concurrence pour le droit de servir une demande, la dernière partie étudie l’impact des réseaux mis en place par les assurances privées sur le marché de l’optique pour diminuer les dépenses. A partir d’une base de données exclusive assemblée par l’auteur sur un réseau d’opticiens conventionnés mis en place par la mutuelle de santé de l’Éducation Nationale (MGEN), on teste empiriquement l’effet du réseau sur le nombre de ventes et les prix exercés. L’effet de la concurrence pour le réseau et dans le marché sur les prix en verres unifocaux et bifocaux est estimé au sein de 450 regroupements de communes françaises. On constate empiriquement que la concurrence pour le réseau réduit significativement les prix exercés dans le réseau alors que la concurrence dans le marcher affecte les prix à l’extérieur du réseau.

Cet article examine si les revenus des médecins généralistes sont suffisamment élevés pour que cette profession reste attractive. Nous constituons deux échantillons, avec des données longitudinales relatives aux généralistes et aux cadres. Ces deux professions ont des capacités similaires, mais les généralistes ont choisi une formation plus longue. Pour déterminer s'ils obtiennent des rendements qui compensent leur investissement plus élevé, nous étudions leurs proÖles de carrière et construisons une mesure de la richesse pour chaque individu qui prend en compte tous les revenus accumulés à partir de l'âge de 24 ans (y compris les années à revenu nul lorsqu'ils commencent leur carrière après 24 ans). L'analyse de dominance stochastique montre que les distributions de richesse ne diffèrent pas de manière significative entre les hommes généralistes et les cadres, mais que la distribution de la richesse des généralistes domine celle des cadres au premier ordre pour les femmes.

Cette thèse est consacrée aux systèmes d'assurance maladie mixtes où la couverture publique obligatoire peut être améliorée par une complémentaire santé. Les questions abordées portent sur l'effet inflationniste de la complémentaire sur le prix des soins et sur l'impact de la tarification à l'âge sur les solidarités entre malades et bien portants et entre catégories de revenu. Les analyses empiriques sont réalisées sur données françaises. Cette base de données originale regroupe les consommations de soins de 99,878 affiliés à la MGEN sur la période 2010-2012. Le chapitre 1 estime l'effet causal d'une meilleure couverture sur la consommation de dépassements d'honoraires et démontre l'effet inflationniste de la complémentaire sur le prix des soins. Le chapitre 2 considère l’hétérogénéité de l'impact d'une meilleure couverture sur les dépassements et sa corrélation avec la demande d'assurance. De fait, l’effet inflationniste de la complémentaire est accentué par des effets de sélection. Le chapitre 3 montre que la tarification à l'âge permet de maximiser les transferts entre malades et bien portants au détriment de la solidarité entre hauts et bas revenus.

Nous évaluons l'impact causal d'une amélioration de la couverture d'assurance sur les décisions des patients de consulter des médecins qui facturent plus que le tarif réglementé. Nous utilisons un ensemble de données de panel français de 43 111 individus observés de 2010 à 2012. Au début de la période, aucun d'entre eux n'était couvert pour la facturation du solde. À la fin de la période, 3819 avaient changé de contrat d'assurance complémentaire couvrant la facturation du solde. En utilisant des variables instrumentales pour traiter la non-exogénéité possible de la décision de changer de contrat, nous trouvons des preuves qu'une meilleure couverture augmente la demande de spécialistes qui facturent des honoraires élevés, contribuant ainsi à la hausse des prix médicaux. Les personnes dont la couverture s'améliore ont augmenté de 32% le montant moyen de la facturation du solde par consultation. Cependant, l'impact du choc de couverture dépend de l'offre de médecins. Pour les personnes résidant dans des zones où peu de spécialistes pratiquent le tarif réglementé, une meilleure couverture augmente non seulement les prix mais aussi le nombre de consultations, un résultat qui suggère que la facturation au solde pourrait limiter l'accès aux soins. Inversement, dans les régions où les patients ont un véritable choix entre les spécialistes qui pratiquent la facturation équilibrée et ceux qui ne le font pas, nous ne trouvons aucune preuve d'une réponse à une meilleure couverture. Copyright © 2016 John Wiley & Sons, Ltd.

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Les dépenses de protection sociale représentent en France près de 672 milliards d’euros, soit 31,8 % du PIB. Au sein de l’OCDE, notre pays se distingue par l’importance de la part publique de ces dépenses et le morcellement institutionnel du système de protection sociale. Cette gouvernance éclatée soulève trois problèmes économiques fondamentaux. Premièrement, elle rend plus difficile la réalisation d’arbitrages collectifs sur l’importance de la dépense publique de protection sociale et sur son partage entre les différents risques. Deuxièmement, le défaut de coordination au sein d’un même risque social, entre régimes de base et complémentaires, ne permet pas de satisfaire les besoins au moindre coût pour la société. Troisièmement, cette organisation ne permet pas de faire une distinction claire entre deux types de protection sociale dont les logiques de solidarité et de financement diffèrent : les régimes qui versent des prestations contributives, dont l’objectif est d’assurer des revenus de remplacement aux revenus d’activité, et les systèmes de protection sociale qui offrent des prestations à tous les citoyens en fonction de leurs besoins, sans rapport avec leurs contributions.

Nous évaluons l'introduction de diverses formes de traitement antihypertenseur en France à l'aide d'une analyse coûts-avantages sensible à la distribution. Par rapport à l'analyse coûts-avantages traditionnelle, nous mettons en œuvre une pondération distributive basée sur les revenus équivalents, un nouveau concept de bien-être individuel qui respecte les préférences individuelles mais n'est pas subjectivement welfariste. Les préférences individuelles sont estimées sur la base d'une question d'évaluation contingente, introduite dans une enquête représentative de la population française. Par rapport à l'analyse coût-efficacité traditionnelle dans l'évaluation des technologies de la santé, nous montrons qu'il est pratiquement possible d'aller au-delà d'une évaluation étroite des résultats de santé tout en exploitant pleinement la sophistication technique de l'information médicale. L'analyse de sensibilité illustre la pertinence de ce cadre de bien-être plus riche, l'importance de la distinction entre une approche ex ante et une approche ex post, et la nécessité de prendre en compte les effets distributifs dans un cadre institutionnel plus large.

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L'objectif de cet article est de déterminer si la profession de médecin généraliste est financièrement attractive en France. En utilisant des données longitudinales, nous avons créé deux échantillons de 1 389 médecins généralistes indépendants et de 4 825 cadres salariés observés de 1980 à 2004. Ces deux professions exigent des niveaux de qualification élevés, mais les études pour devenir généraliste sont plus longues. Pour mesurer si les médecins généralistes obtiennent des revenus qui compensent leur investissement dans l'éducation, nous analysons les profils de carrière des médecins généralistes et des cadres et construisons une mesure de la richesse individuelle qui prend en compte tous les revenus à partir de l'âge de 24 ans, y compris les années sans revenu ou à faible revenu pour les médecins généralistes avant qu'ils ne s'installent. L'analyse économétrique montre qu'après la période initiale de recrutement de patients, les médecins ont un profil de carrière plus plat que les cadres. Nous constatons également que les revenus des médecins généralistes pour les cohortes récentes sont favorisés par le faible numerus clausus appliqué lorsqu'ils étaient à l'école de médecine. Alors que pour les hommes, il n'y a pas d'avantage ou de désavantage monétaire à être généraliste, pour les femmes, il est plus rentable d'être généraliste que cadre. Cela peut expliquer la forte proportion de femmes médecins généralistes et la forte augmentation de la part des femmes parmi les étudiants en médecine.

Dans cet article, nous estimons l'impact causal d'un choc positif sur la couverture de l'assurance maladie complémentaire sur le recours aux spécialistes qui pratiquent la facturation d'équilibre. Pour cela, nous évaluons l'impact sur le comportement des patients d'un choc consistant en une meilleure couverture de la facturation d'équilibre, tout en contrôlant les facteurs d'offre, c'est-à-dire les proportions de médecins qui facturent d'équilibre et de médecins qui ne le font pas. Nous utilisons un ensemble de données de panel de 58 336 individus observés entre janvier 2010 et décembre 2012, qui fournit des informations, au niveau individuel, sur les demandes et les remboursements de soins de santé fournis par l'assurance de base et complémentaire. Nos données permettent d'observer des personnes inscrites qui sont hétérogènes dans leur propension à recourir à des médecins qui facturent de manière équilibrée. Nous les observons lorsqu'ils sont tous couverts par la même assurance complémentaire, sans couverture pour la facturation de solde, et après que 5 134 d'entre eux aient changé d'assurance complémentaire pour une meilleure couverture. Nos estimations montrent qu'une meilleure couverture contribue à une hausse des prix médicaux en augmentant la demande de spécialistes qui pratiquent le "balance billing". Sur l'ensemble de l'échantillon, nous constatons qu'une meilleure couverture conduit les individus à augmenter de 9 % leur proportion de consultations de spécialistes qui facturent un solde, ce qui se traduit par une augmentation de 34 % du montant de la facturation du solde par consultation. Cependant, l'effet de l'assurance maladie complémentaire dépend clairement de l'organisation locale de l'offre. L'impact inflationniste se produit lorsque les spécialistes qui facturent de manière équilibrée sont nombreux et que les spécialistes qui ne le font pas sont relativement rares. Lorsque les gens ont un réel choix entre les médecins, un choc de couverture n'a pas d'impact sur le recours aux spécialistes qui pratiquent la facturation équilibrée. Lorsque le nombre de spécialistes qui facturent le tarif réglementé est suffisamment élevé, il n'y a pas de preuve de limites dans l'accès aux soins de santé, ni d'effet inflationniste de la couverture complémentaire.

La Tunisie connaît une progression notable de ses dépenses de santé et de l’espérance de vie des tunisiens. Mais ces résultats vont de pair avec des inégalités dans l’accès aux soins, motivant une réforme de l’assurance maladie mise en place en 2007. Les principaux changements visent une amélioration de la couverture pour les maladies chroniques et une généralisation de l’assurance pour l’offre de soins privée. Cette thèse de micro-économétrie appliquée examine l’impact de la réforme sur l’accès aux soins et le reste à charge des individus. Les évaluations sont réalisées sur des enquêtes visant plusieurs milliers d’individus en 2005 et 2010. On présente les motivations de la réforme, avant d’analyser le choix d’assurance et son influence sur le recours aux fournisseurs de soins publics ou privés en 2010, après la réforme. Une évaluation de cette réforme a été analysée à l’aide de l’approche de différences de différences. Au total, les résultats obtenus montrent que cette réforme semble avoir atteint plusieurs de ses objectifs : amélioration de l’accès aux soins pour les affiliés à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS), meilleur accès aux soins privés, baisse des restes à charges et des dépenses catastrophiques pour les personnes affectées d’une maladie chronique.

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La France se distingue par la mixité de son système d’assurance-maladie. Deux types d’opérateurs concourent à la couverture des mêmes soins : la Sécurité sociale et les organismes complémentaires. Une telle organisation entraîne des coûts de gestion élevés et favorise la hausse des prix des soins. La régulation actuelle des complémentaires encourage aussi la sélection des risques, ce qui produit des inégalités dans l’accès à l’assurance et aux soins.

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En France, les prix des EHPAD sont élevés au regard d’une qualité qui semble insuffisante. Des projets de réformes sont en discussion, mais les pouvoirs publics sont face à un dilemme : toute recherche de réduction des coûts risque de dégrader la qualité plus qu’elle ne l’est déjà et toute amélioration de la qualité serait probablement inflationniste.L’objectif de cette thèse est d’étudier si ce dilemme peut être résolu, en analysant en particulier le rôle de la concurrence, réelle et par comparaison, qui pourrait être introduite dans ce secteur. Par une approche micro-économétrique, nous organisons notre analyse autour de trois questions de recherche : (i) que peut-on attendre des réformes proposées de la tarification et de l’augmentation de la capacité des établissements ? (ii) comment le développement du secteur privé lucratif pourrait permettre de réduire les prix et d’améliorer la qualité ? (iii) existe-t-il des contraintes environnementales responsables de la faible qualité des EHPAD? Nous observons, d’une part, que les projets de réforme permettraient de réduire l’inefficacité et donc éventuellement les prix des EHPAD, mais au détriment de leur qualité. D’autre part, nous constatons que l’essor des EHPAD lucratifs s’accompagne d’une augmentation des tarifs et d’une dégradation de la qualité de la prise en charge, qui pourraient être modérées par une structure de marché plus concurrentielle. Enfin, les EHPAD sont confrontés à des difficultés locales de fidélisation du personnel soignant qui affectent leur qualité et qui ne semblent pas pouvoir être résolues par un ajustement des salaires. Ces résultats peuvent servir de repères à la mise en place d’une politique publique adaptée.

L'objectif de cet article est de fournir une évaluation de l'incertitude individuelle concernant la durée de vie. Nous avons recueilli des données originales par le biais d'une enquête réalisée en 2009 auprès d'un échantillon représentatif de 3 331 Français âgés de 18 ans ou plus. Le plan de sondage enregistre plusieurs probabilités de survie par individu, ce qui permet de calculer (i) l'espérance de vie subjective, définie comme le premier moment de la distribution subjective de la longévité personnelle de l'individu. (ii) l'erreur standard de cette distribution, qui donne un aperçu de l'incertitude de l'individu concernant sa propre longévité. Il existe une variabilité inter-individuelle considérable dans les espérances de vie subjectives, expliquée en (petite) partie par l'âge, les maladies, les comportements à risque, le décès des parents et les variables socio-économiques. Le deuxième résultat principal est que l'incertitude subjective individuelle sur la durée de vie est assez importante, égale en moyenne à plus de 10 ans pour les hommes et les femmes. Elle diminue logiquement avec l'âge, mais à part l'âge, très peu de variables sont corrélées avec elle. Ces résultats ont des conséquences importantes pour les questions de santé publique et de politique de retraite.

La France se distingue par la mixité de son système d’assurance-maladie. Deux types d’opérateurs concourent à la couverture des mêmes soins : la Sécurité sociale et les organismes complémentaires. Une telle organisation entraîne des coûts de gestion élevés et favorise la hausse des prix des soins. La régulation actuelle des complémentaires encourage aussi la sélection des risques, ce qui produit des inégalités dans l’accès à l’assurance et aux soins.

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Dans cet article, nous estimons l'impact causal d'un choc positif sur la couverture de l'assurance maladie complémentaire sur le recours aux spécialistes qui pratiquent la facturation d'équilibre. Pour cela, nous évaluons l'impact sur le comportement des patients d'un choc consistant en une meilleure couverture de la facturation d'équilibre, tout en contrôlant les facteurs d'offre, c'est-à-dire les proportions de médecins qui facturent d'équilibre et de médecins qui ne le font pas. Nous utilisons un ensemble de données de panel de 58 336 individus observés entre janvier 2010 et décembre 2012, qui fournit des informations, au niveau individuel, sur les demandes et les remboursements de soins de santé fournis par l'assurance de base et complémentaire. Nos données permettent d'observer des personnes inscrites qui sont hétérogènes dans leur propension à recourir à des médecins qui facturent de manière équilibrée. Nous les observons lorsqu'ils sont tous couverts par la même assurance complémentaire, sans couverture pour la facturation de solde, et après que 5 134 d'entre eux aient changé d'assurance complémentaire pour une meilleure couverture. Nos estimations montrent qu'une meilleure couverture contribue à une hausse des prix médicaux en augmentant la demande de spécialistes qui pratiquent le "balance billing". Sur l'ensemble de l'échantillon, nous constatons qu'une meilleure couverture conduit les individus à augmenter de 9 % leur proportion de consultations de spécialistes qui facturent un solde, ce qui se traduit par une augmentation de 34 % du montant de la facturation du solde par consultation. Cependant, l'effet de l'assurance maladie complémentaire dépend clairement de l'organisation locale de l'offre. L'impact inflationniste se produit lorsque les spécialistes qui facturent de manière équilibrée sont nombreux et que les spécialistes qui ne le font pas sont relativement rares. Lorsque les gens ont un réel choix entre les médecins, un choc de couverture n'a pas d'impact sur le recours aux spécialistes qui pratiquent la facturation équilibrée. Lorsque le nombre de spécialistes qui facturent le tarif réglementé est suffisamment élevé, il n'y a pas de preuve de limites dans l'accès aux soins de santé, ni d'effet inflationniste de la couverture complémentaire.

Le concept de revenu équivalent santé [...].

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Avec une dépense de santé plus élevée que dans nombre de pays développés, les performances françaises en matière de santé sont plutôt bonnes, mais avec des inégalités sociales de santé particulièrement marquées. L’objet de cette Note est de proposer des directions pour améliorer l’efficacité du système de santé dans son ensemble. Trois voies de refonte sont proposées.

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Cette thèse examine plusieurs questions relatives à la qualité des soins hospitaliers, à travers les prismes disciplinaires de l’économie et de la santé publique.Le premier chapitre introduit la notion de qualité des soins en santé publique et en économie. L’examen du traitement classique de cette notion dans les deux disciplines met en évidence la convergence des définitions de la qualité des soins proposées et la complémentarité des approches de la régulation promues par les deux disciplines.La concurrence à prix fixes, telle que celle induite par la tarification à l’activité, devrait conduire à une amélioration de la qualité des soins si la demande est sensible à la qualité. Dans le deuxième chapitre, nous exploitons des données relatives à la diffusion publique de palmarès hospitaliers pour estimer, à partir d’un panel d’établissements français et pour plusieurs situations cliniques, l’élasticité de la demande de soins vis-à-vis de la qualité, pour les secteurs public et privé. Nous mettons en évidence un impact des palmarès sur l’activité des hôpitaux privés, pour l’une des situations cliniques considérées. En revanche, la demande adressée au secteur public ne semble pas influencée par la publication des palmarès. Ces résultats questionnent l’hypothèse d’une concurrence en qualité dans le secteur public en France.Le troisième chapitre s’intéresse au coût de stratégies de lutte contre les infections nosocomiales, dans une perspective hospitalière. Nous avons évalué les coûts associés à des interventions de promotion de mesures d’hygiène générale ou de dépistage ciblé des bactéries multi-résistantes, dans le cadre de deux essais cliniques multi-centriques européens en soins intensifs et en chirurgie. Nos résultats soulignent la plus grande variabilité des coûts des stratégies de promotion globales et, pour les interventions dont l’efficacité a été démontrée dans le cadre de ces études, un coût de mise en œuvre compatible avec l’hypothèse que ces interventions sont coût-efficaces.

De nombreux pays ont introduit des mécanismes concurrentiels en assurance maladie, tout en instaurant une régulation pour éviter la sélection des risques et garantir une solidarité entre malades et bien portants. Le modèle de la " concurrence régulée " est ainsi appliqué pour l'assurance maladie de base en Suisse, aux Pays-Bas, en Allemagne, en Israël. Il inspire la réforme de l'assurance maladie aux États-Unis. Cet article analyse le fonctionnement d'un tel système en considérant le cas de la Suisse, où l'on s'intéresse aux interférences potentielles entre le marché des assurances supplémentaires et celui de l'assurance de base. L'organisation actuelle de l'assurance maladie en France diffère de celle du système suisse. Mais la question d'une régulation du marché des assurances complémentaires pourrait être posée à terme. Douze ans après l'introduction de la concurrence régulée, les résultats observés en Suisse sont décevants. Bien que les écarts de primes constatés entre les compagnies d'assurance soient très importants, la proportion d'assurés qui changent de caisse reste faible. Tout se passe comme si les assurés ne faisaient pas jouer la concurrence. Notre analyse montre que la faible mobilité des assurés résulte de la coexistence de deux marchés d'assurance maladie soumis à des règles différentes : le marché de l'assurance de base, où la sélection des risques est interdite, et celui de l'assurance supplémentaire, où elle est autorisée. Les estimations montrent que la propension à changer de caisse est beaucoup plus faible chez les détenteurs d'une assurance supplémentaire qui estiment que leur santé n'est pas excellente. Comme il est préférable pour des raisons pratiques d'avoir son assurance de base et son assurance supplémentaire dans la même caisse, il existe un lien de fait entre les deux marchés. Le droit de sélectionner les candidats à la souscription pour l'assurance supplémentaire nuit à la concurrence sur l'assurance de base.

Avec une dépense de santé plus élevée que dans nombre de pays développés, les performances françaises en matière de santé sont plutôt bonnes, mais avec des inégalités sociales de santé particulièrement marquées. L’objet de cette Note est de proposer des directions pour améliorer l’efficacité du système de santé dans son ensemble. Trois voies de refonte sont proposées.

Avec une dépense de santé plus élevée que dans nombre de pays développés, les performances françaises en matière de santé sont plutôt bonnes, mais avec des inégalités sociales de santé particulièrement marquées. L'objet de cette Note est de proposer des directions pour améliorer l'efficacité du système de santé dans son ensemble. Trois voies de refonte sont proposées. En premier lieu, contrairement à la logique actuelle qui consiste à limiter la dépense de la Sécurité sociale par une réduction des taux de remboursement, il convient de définir un " panier de soins solidaire " ayant vocation à être accessibles à tous sans barrières financières. Ce panier regrouperait l'ensemble des produits de santé et des actes curatifs ou préventifs, pratiqués en médecine ambulatoire ou à l'hôpital, qui bénéficieraient d'une couverture pour des indications clairement identifiées. Son périmètre serait défi ni et actualisé de façon systématique et transparente sur la base d'un classement des traitements disponibles selon leurs gains respectifs rapportés à leurs coûts. Les traitements extérieurs à ce panier n'auraient pas vocation à être pris en charge, même partiellement, par la collectivité. En deuxième lieu, afin d'allouer la dépense, en fonction des besoins, et d'améliorer l'efficacité des parcours de soins, il conviendrait de doter les agences régionales de santé (ARS) d'une enveloppe financière globale, basée sur les besoins estimés des populations dont elles ont la charge. Les ARS auraient la faculté de répartir au mieux cette enveloppe entre la médecine ambulatoire, l'hôpital et le médico-social. Elles auraient aussi la maîtrise des conventionnements et des modalités de rémunérations des professionnels de santé. Mettre les ARS au centre des dispositifs de pilotage permettrait de mieux adapter l'offre de soins aux besoins de chaque région et d'optimiser les moyens sur l'ensemble des modes d'intervention. Troisièmement, il est urgent de favoriser la montée en puissance des systèmes d'information en santé. Un investissement décisif est nécessaire pour convaincre les acteurs du système de santé, et notamment les assurés sociaux, de développer le dossier médical personnel. Il est en effet crucial que tous les professionnels de santé produisent et partagent des données de santé, de manière sécurisée pour le patient, afin de coordonner les soins et de limiter les examens superflus. Une information à caractère public doit également être produite et diffusée sur la qualité des soins dispensés par les établissements hospitaliers, les maisons de santé ou les établissements d'hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD) afin de favoriser la concurrence en qualité et de promouvoir l'égalité dans l'accès à des soins de qualité. Enfin, des indicateurs comparables sur les performances des régions en matière de santé publique, d'inégalités sociales de santé et d'accès aux soins doivent être produits et diffusés largement. Cette Note a été présentée à la directrice adjointe du cabinet du Premier ministre le mardi 2 juillet 2013.

Cet article a pour but de comprendre les différences de productivité observées en France entre les hôpitaux publics, les hôpitaux privés à but non lucratif (PSPH) et les cliniques privées. Nous examinons s'il existe une influence de la composition de la patientèle et des séjours sur la productivité des hôpitaux. Si tel est le cas, introduire de la concurrence entre les hôpitaux sur la base de la Tarification à l'Activité ne promeut pas seulement l'efficience, mais crée aussi de fortes pressions au sein des établissements en faveur d'une réorientation de l'offre de soins. La base de données utilisée est un panel d'hôpitaux proche de l'exhaustivité pour les soins aigus : 1 604 hôpitaux sont observés sur la période 1998-2003. L'analyse couvre les six années précédant l'introduction de la T2A en France afin d'observer la situation qui préexistait avant la mise en place de nouvelles incitations. Nous montrons que le diagnostic sur l'efficacité productive des hôpitaux publics dépend de la définition de la frontière de production : avec une fonction classique les scores d'efficacité des hôpitaux publics sont inférieurs à ceux des hôpitaux PSPH, eux-mêmes inférieurs à ceux des cliniques privées. Mais l'ordre des performances relatives s'inverse lorsque l'on tient compte des caractéristiques de la patientèle et la composition des séjours des hôpitaux : à l'exception des petits établissements, les hôpitaux publics et PSPH apparaissent alors plus efficaces que les cliniques privées. Ces résultats doivent être interprétés à la lumière des différences de cahiers des charges encadrant les activités des hôpitaux publics et privés. Une décomposition finale montre que la plus faible productivité des hôpitaux publics s'explique principalement par leur taille, la composition de leur patientèle et celle de leurs séjours, caractérisée par une faible proportion de séjours chirurgicaux. Elle ne s'explique pas par une moindre efficacité des hôpitaux publics.

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Nous comparons deux approches pour mesurer l'inégalité dans la distribution de la santé. La première est l'indice de concentration. La seconde est le calcul de l'inégalité dans une mesure globale du bien-être individuel, capturant à la fois les dimensions du revenu et de la santé. Nous introduisons le concept de revenu équivalent comme une mesure du bien-être qui respecte les préférences en matière de compromis entre revenu et santé, mais qui n'est pas subjectivement welfariste puisqu'elle ne repose pas sur la mesure directe du bonheur. En utilisant les données d'une enquête représentative en France, nous montrons que les revenus équivalents peuvent être mesurés en utilisant une méthode d'évaluation contingente. Nous présentons des simulations contrefactuelles pour illustrer les différentes perspectives des approches en matière de justice distributive.

Un premier chapitre étudie l'impact de la régulation de la démographie médicale sur les carrières des médecins généralistes. Nous montrons que les conditions d'installation des médecins, qui sont liées au numerus clausus, affectent leurs honoraires de manière substantielle et durable. L'analyse en termes de dominance stochastique montre par ailleurs que les écarts liés aux hétérogénéités individuelles ne permettent pas de compenser les différences considérables repérées en moyenne pour les cohortes. Un deuxième chapitre s'intéresse à un phénomène remarquable dans la population des médecins généralistes l'existence d'une importante minorité de médecins à très faibles revenus. Nous montrons que ces faibles revenus résultent de la plus grande préférence de ces médecins pour le loisir. Cette très faible activité n'est pas le signe d'une dégradation du statut de médecin. Elle reflète un avantage de la profession de médecin libéral les médecins peuvent choisir de travailler peu. Un troisième chapitre évalue le positionnement des médecins généralistes en comparant leurs revenus à ceux des cadres supérieurs. La comparaison de la valeur des carrières des médecins et des cadres permet de mesurer l'avantage relatif à être médecin. L'analyse montre qu'il existe un très net avantage financier à être médecin généraliste et que cet avantage s'est accru au cours du temps. L'existence d'une rente pour les médecins résulte du concours à l'entrée des études de médecine. Cette rente a évolué positivement avec les restrictions sur le numerus clausus.

L'objet de cette thèse est l'analyse des comportements de consommation de soins et de leur impact sur l'évolution et la répartition de la dépense de santé dans la population. Nous menons une analyse sur données individuelles et mettons en oeuvre des méthodes originales de microsimulations afin de mettre en évidence les effets de l'hétérogénéité des comportements au niveau individuel. Un premier chapitre expose les méthodes économétriques employées lors de l'estimation d'équations explicatives de la consommation de soins sur données individuelles. Un deuxième chapitre développe une méthode originale visant à analyser les facteurs de la hausse des dépenses de santé, et montre que cette hausse est principalement due aux changements de comportement face à la maladie, et très peu au vieillissement démographique. Un troisième chapitre propose une méthode novatrice de décomposition des inégalités de consommation de soins par facteur. Nous montrons que l’inéquité observée est pour moitié due à l'hétérogénéité des comportements, cette hétérogénéité n'étant pas identifiable dans les décompositions standard.

Dans cette thèse, nous étudions les effets potentiels, sur les dépenses publiques hospitalières françaises, de l'introduction d'une tarification à la pathologie calculée sur le principe de la concurrence par comparaison en prenant pour cadre, les patients atteints d'infarctus aigus du myocarde (IAM). Nous montrons qu'une tarification purement prospective basée sur les GHM actuels conduit à un gain budgétaire de l'ordre de 40% pour les GHM médicaux. Toutefois, ce paiement pénalise les hôpitaux ayant des missions spécifiques (enseignement. . . ) attribuées par la tutelle et les hôpitaux réalisant des actes innovants. Dans ce dernier cas, la tarification à la pathologie peut inciter les établissements à une sélection des patients. Pour tenir compte de l'hétérogénéité entre les hôpitaux, nous préconisons l'utilisation d'une tarification mixte qui combine forfait et remboursement du coût observé. Une approche économétrique permet de définir la part affectée à chacun des types de régulation dans le paiement. Nous définissons alors un type de paiement qui réduit au minimum l'aléa moral tout en prenant en compte toute l'hétérogénéité non observée pourvu qu'elle soit constante dans le temps. Dans ce cas, des économies budgétaires de l'ordre de 16% sont réalisées. Par ailleurs, une étude économétrique nous permet de constater qu'il y a une orientation des patients vers les hôpitaux techniques en fonction de leur besoin d'actes thérapeutiques innovants. De plus, l'exogénéité des variables relatives au transfert des patients vers un autre hôpital et la durée de séjour que ces dernières ne seraient pas manipulées en vu de maîtriser de coûts. Enfin, les actes innovants allongent la durée de séjour des patients ayant un IAM avec ou sans complication. Toutefois, pour les patients ayant bénéficié de l'évolution des techniques médicales (angioplastie au lieu de pontage), la diffusion de l'innovation a permis d'écourter la durée de séjour et une diminution du surcoût qui leur est associé.

Dans cette thèse, nous examinons l'effet du profil temporel de l'indemnisation du chômage sur le taux de retour à l'emploi des chômeurs au moyen de la comparaison de deux réglementations successives. L'ancienne réglementation (1986-1992) se caractérise par une seule chute du niveau d'indemnisation alors que la nouvelle(1993-1996) se caractérise par des chutes successives. Des estimations de modèles de durée montrent que dans la réglementation en vigueur avant 1992, le taux de reprise d'emploi augmente fortement à l'approche de la fin de la période d'indemnisation à taux plein. Ce résultat vaut principalement pour les chômeurs dont les salaires antérieurs étaient les plus élevés. Le passage à la nouvelle réglementation a eu pour effet de lisser le profil temporel des taux de reprise d'emploi. Notre étude met également en évidence que, même en tenant compte des effets des variations conjoncturelles sur le marché du travail, il subsiste un écart entre les probabilités de retrouver un emploi dans l'ancienne et la nouvelle réglementation. Cet écart résiduel s'expliquerait par la différence des profils temporels d'indemnisation. Cela signifie que l'introduction d'un profil d'indemnisation temporel plus dégressif a probablement ralenti le retour à l'emploi.

L'objet de cette thèse est d'étudier les trajectoires professionelle et familiale des jeunes, en s'interrogeant sur leurs interactions. Le chômage et les situations d'emplois précaires menacent-ils l'accès à la maturité que constitue l'autonomie résidentielle? A l'inverse, un séjour prolongé au domicile parental améliore-t-il le processus d'insertion professionnelle ou, au contraire, décourage-t-il l'effort de recherche d'emploi? Les trajectoires en question sont des processus qui n'ont pas nécessairement la même signification selon qu'il prennent du temps ou pas. On examine ainsi l'impact des trajectoires professionnelle et familiale l'une sur l'autre en étudiant la durée d'accès à un premier emploi et la durée de cohabitation avec les parents. Pour les travaux empiriques, on exploite le panel "Mesures jeunes" du Céreq qui permet l'observation de la situation professionnelle et familiale de 2 423 jeunes pas ou moyennement diplômés, de formation plutôt technique, depuis leur sortie du système scolaire en juin 1989 et jusqu'en décembre 1993. Les interactions sont étudiées dans le cadre des modèles de durée bivariés. La spécification d'une loi exponentille bivariée permet de tester ces interactions entre l'accès à l'emploi et le départ du domicile parental par l'intermédiaire d'un terme de dépendance. Notre analyse permet de confirmer l'existence d'un lien entre durées d'accès à l'emploi et d'accès à l'autonomie résidentielle. Il est dès lors possible d'analyser le prolongement actuel de la cohabitation des jeunes chez leurs parents comme la résultante de leurs difficultés sur le marché du travail. Réciproquement, la cohabitation prolongée des jeunes retarde leur accès à un CDI. Toutefois, un autre résultat important de notre recherche contribue à relativiser sérieusement le rôle des interactions : les effets des différences de sexe, de niveau et de spécialité de formation sont nettement plus importants que l'influence mutuelle des trajectoires.

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En france, le taux de chomage est aujourd'hui egal a plus de 12 % de la population active. Ce taux eleve est caracterise par une forte persistance. Il s'accompagne aussi d'une precarisation accrue de l'emploi. L'objectif de cette these est d'expliquer ces phenomenes en examinant les comportements de demande de travail des entreprises. Les travaux presentes ici se situent au niveau microeconomiquede l'entreprise : il s'agit d'evaluer les sources des rigidites de la demande de travail. Cette these articule theorie et applications empiriques : de nombreuses estimations sont realisees pour lesquelles on utilise les techniques de l'econometrie appliquee a des donnees d'entreprises. Au-dela du cout salarial, 2 facteurs des rigidites de la demande de travail sont examines : les couts d'ajustement du travail et l'incertitude. On montre que l'existence d'une incertitude sur le revenu de l'entreprise, associee a des couts d'ajustement, conduit a des rigidites de la demande de travail et incite l'entreprise a une recourir a une main-d'oeuvre flexible pour mieux s'ajuster aux chocs conjoncturels. 3 resultats sont obtenus : une augmentation de l'incertitude renforce les comportements d'attente concernant l'embauche sur cdi et le licenciement. L'inertie observee sur les emplois de cdi est compensee par un << sur♭ ajustement >> sur les emplois de cdd. Enfin, une augmentation de la part des cdd dans l'entreprise ameliore la flexibilite globale de l'emploi, tout en protegeant les travailleurs sous cdi du licenciement. Finalement, on s'interesse a l'impact des flux de demission. En france, ces flux sont importants (plus importants que les licenciements) et procycliques. On montre que la demande de travail sous forme de cdi est plus sensible a ses determinants exogenes lorsque le taux de demission augmente.