Tarification par pathologie, hétérogénéité des hôpitaux et innovations techniques : approche économétrique sur des séjours hospitaliers effectués pour infarctus aigu du myocarde.

Résumé Dans cette thèse, nous étudions les effets potentiels, sur les dépenses publiques hospitalières françaises, de l'introduction d'une tarification à la pathologie calculée sur le principe de la concurrence par comparaison en prenant pour cadre, les patients atteints d'infarctus aigus du myocarde (IAM). Nous montrons qu'une tarification purement prospective basée sur les GHM actuels conduit à un gain budgétaire de l'ordre de 40% pour les GHM médicaux. Toutefois, ce paiement pénalise les hôpitaux ayant des missions spécifiques (enseignement. . . ) attribuées par la tutelle et les hôpitaux réalisant des actes innovants. Dans ce dernier cas, la tarification à la pathologie peut inciter les établissements à une sélection des patients. Pour tenir compte de l'hétérogénéité entre les hôpitaux, nous préconisons l'utilisation d'une tarification mixte qui combine forfait et remboursement du coût observé. Une approche économétrique permet de définir la part affectée à chacun des types de régulation dans le paiement. Nous définissons alors un type de paiement qui réduit au minimum l'aléa moral tout en prenant en compte toute l'hétérogénéité non observée pourvu qu'elle soit constante dans le temps. Dans ce cas, des économies budgétaires de l'ordre de 16% sont réalisées. Par ailleurs, une étude économétrique nous permet de constater qu'il y a une orientation des patients vers les hôpitaux techniques en fonction de leur besoin d'actes thérapeutiques innovants. De plus, l'exogénéité des variables relatives au transfert des patients vers un autre hôpital et la durée de séjour que ces dernières ne seraient pas manipulées en vu de maîtriser de coûts. Enfin, les actes innovants allongent la durée de séjour des patients ayant un IAM avec ou sans complication. Toutefois, pour les patients ayant bénéficié de l'évolution des techniques médicales (angioplastie au lieu de pontage), la diffusion de l'innovation a permis d'écourter la durée de séjour et une diminution du surcoût qui leur est associé.