PERON Mathilde

Cette thèse traite de deux questions relatives à l'efficacité et à l'équité dans les systèmes d'assurance maladie mixtes avec couverture obligatoire partielle et assurance maladie complémentaire (AMC) volontaire : (i) l'effet inflationniste de l'AMC sur les prix médicaux. (ii) l'équité des primes SHI. Nous situons l'analyse dans le contexte français et effectuons des analyses empiriques sur des données originales au niveau individuel, collectées à partir des demandes administratives d'un assureur français (MGEN). L'échantillon est composé de 99 878 individus observés de 2010 à 2012. Dans le chapitre 1, nous estimons l'impact causal d'une SHI généreuse sur les décisions des patients de consulter des médecins qui équilibrent la facturation de leurs patients. Nous trouvons des preuves qu'une meilleure couverture contribue à la hausse des prix médicaux. Dans le chapitre 2, nous spécifions l'hétérogénéité individuelle de l'aléa moral et examinons sa corrélation possible avec les choix de couverture. Nous trouvons des preuves de sélection sur l'aléa moral : les individus qui sont plus susceptibles de demander une couverture présentent un aléa moral plus fort. Dans le chapitre 3, les résultats montrent que lorsque la couverture sociale est volontaire, les primes basées sur l'âge maximisent les transferts entre les faibles et les forts utilisateurs de soins de santé mais ne garantissent pas l'équité verticale.

Cette thèse est consacrée aux systèmes d'assurance maladie mixtes où la couverture publique obligatoire peut être améliorée par une complémentaire santé. Les questions abordées portent sur l'effet inflationniste de la complémentaire sur le prix des soins et sur l'impact de la tarification à l'âge sur les solidarités entre malades et bien portants et entre catégories de revenu. Les analyses empiriques sont réalisées sur données françaises. Cette base de données originale regroupe les consommations de soins de 99,878 affiliés à la MGEN sur la période 2010-2012. Le chapitre 1 estime l'effet causal d'une meilleure couverture sur la consommation de dépassements d'honoraires et démontre l'effet inflationniste de la complémentaire sur le prix des soins. Le chapitre 2 considère l’hétérogénéité de l'impact d'une meilleure couverture sur les dépassements et sa corrélation avec la demande d'assurance. De fait, l’effet inflationniste de la complémentaire est accentué par des effets de sélection. Le chapitre 3 montre que la tarification à l'âge permet de maximiser les transferts entre malades et bien portants au détriment de la solidarité entre hauts et bas revenus.

Nous évaluons l'impact causal d'une amélioration de la couverture d'assurance sur les décisions des patients de consulter des médecins qui facturent plus que le tarif réglementé. Nous utilisons un ensemble de données de panel français de 43 111 individus observés de 2010 à 2012. Au début de la période, aucun d'entre eux n'était couvert pour la facturation du solde. À la fin de la période, 3819 avaient changé de contrat d'assurance complémentaire couvrant la facturation du solde. En utilisant des variables instrumentales pour traiter la non-exogénéité possible de la décision de changer de contrat, nous trouvons des preuves qu'une meilleure couverture augmente la demande de spécialistes qui facturent des honoraires élevés, contribuant ainsi à la hausse des prix médicaux. Les personnes dont la couverture s'améliore ont augmenté de 32% le montant moyen de la facturation du solde par consultation. Cependant, l'impact du choc de couverture dépend de l'offre de médecins. Pour les personnes résidant dans des zones où peu de spécialistes pratiquent le tarif réglementé, une meilleure couverture augmente non seulement les prix mais aussi le nombre de consultations, un résultat qui suggère que la facturation au solde pourrait limiter l'accès aux soins. Inversement, dans les régions où les patients ont un véritable choix entre les spécialistes qui pratiquent la facturation équilibrée et ceux qui ne le font pas, nous ne trouvons aucune preuve d'une réponse à une meilleure couverture. Copyright © 2016 John Wiley & Sons, Ltd.

Dans cet article, nous estimons l'impact causal d'un choc positif sur la couverture de l'assurance maladie complémentaire sur le recours aux spécialistes qui pratiquent la facturation d'équilibre. Pour cela, nous évaluons l'impact sur le comportement des patients d'un choc consistant en une meilleure couverture de la facturation d'équilibre, tout en contrôlant les facteurs d'offre, c'est-à-dire les proportions de médecins qui facturent d'équilibre et de médecins qui ne le font pas. Nous utilisons un ensemble de données de panel de 58 336 individus observés entre janvier 2010 et décembre 2012, qui fournit des informations, au niveau individuel, sur les demandes et les remboursements de soins de santé fournis par l'assurance de base et complémentaire. Nos données permettent d'observer des personnes inscrites qui sont hétérogènes dans leur propension à recourir à des médecins qui facturent de manière équilibrée. Nous les observons lorsqu'ils sont tous couverts par la même assurance complémentaire, sans couverture pour la facturation de solde, et après que 5 134 d'entre eux aient changé d'assurance complémentaire pour une meilleure couverture. Nos estimations montrent qu'une meilleure couverture contribue à une hausse des prix médicaux en augmentant la demande de spécialistes qui pratiquent le "balance billing". Sur l'ensemble de l'échantillon, nous constatons qu'une meilleure couverture conduit les individus à augmenter de 9 % leur proportion de consultations de spécialistes qui facturent un solde, ce qui se traduit par une augmentation de 34 % du montant de la facturation du solde par consultation. Cependant, l'effet de l'assurance maladie complémentaire dépend clairement de l'organisation locale de l'offre. L'impact inflationniste se produit lorsque les spécialistes qui facturent de manière équilibrée sont nombreux et que les spécialistes qui ne le font pas sont relativement rares. Lorsque les gens ont un réel choix entre les médecins, un choc de couverture n'a pas d'impact sur le recours aux spécialistes qui pratiquent la facturation équilibrée. Lorsque le nombre de spécialistes qui facturent le tarif réglementé est suffisamment élevé, il n'y a pas de preuve de limites dans l'accès aux soins de santé, ni d'effet inflationniste de la couverture complémentaire.