GRAMAIN Agnes

"L'évident et l'invisible est né de la rencontre de jeunes chercheurs économistes et historiens de l'économie. Réfléchissant aux processus de construction des données à partir desquelles chacun travaille, les auteurs réunis ici questionnent, ensemble, le statut des documents dont ils se servent quotidiennement pour proposer des textes issus de leur propre expérience scientifique. Une telle réflexion est au coeur du métier des historiens et relève précisément, pour eux, de l'évidence. En revanche, le travail de critique et d'élaboration des sources chiffrées à partir desquelles ils bâtissent leur raisonnement et établissent des calculs demeure le plus souvent invisible aux économistes. C'est pourquoi expliciter les évidences et rendre visible ce qui ne l'est pas au premier regard constitue la démarche commune à tous les auteurs de ce recueil. Il en résulte une collection d'essais, accompagnés de courtes introductions les situant sur un plan épistémologique, qui révèlent toute la richesse de cet échange disciplinaire entre historiens et économistes qui se double d'un dialogue fécond entre générations.".

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Cet article propose un état des lieux de l’organisation du financement de l’aide aux personnes âgées dépendantes en France. Il restitue les principes qui ont présidé, depuis 1996, à la construction d’une solidarité publique nationale pour le financement de l’aide à l’autonomie, sur le socle historique de l’aide sociale et analyse, au-delà des principes théoriques, les conséquences globales effectives de leur mise en pratique à travers un enchevêtrement de dispositifs plus ou moins cohérents. Enfin, il avance quelques recommandations permettant d’améliorer l’efficience économique et l’équité de l’action publique dans le champ du soutien à l’autonomie. Au moment où l’épidémie de la Covid-19 vient de braquer les projecteurs médiatiques sur les établissements d’hébergement collectif pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), il nous semble particulièrement important de guider, sans sentimentalisme ni précipitation, la réflexion sur les investissements que la collectivité est prête à consentir pour la prise en charge et la sécurité des personnes âgées dépendantes.

Le vieillissement démographique soulève des questions de viabilité du système de retraite et de soutien aux personnes âgées. Ces questions ont conduit à des réformes des retraites et à plusieurs évolutions des politiques de soutien aux personnes âgées. Cette thèse vise à améliorer la connaissance sur les implications de ces politiques. La première partie porte sur l’impact de la retraite sur la santé. Le chapitre 1 résume les résultats des études antérieures concernant l’impact de la retraite sur la santé. Les chapitres 2 et 3 portent respectivement sur l’impact du report de la retraite sur la mortalité et sur les dépenses de santé. Ils montrent que partir plus tard à la retraite du fait de la réforme de 1993 en France n’a pas d’impact sur la mortalité et diminue les dépenses de santé chez les hommes. La deuxième partie de cette thèse porte sur les politiques de soutien aux personnes âgées en France. Le chapitre 4 utilise un modèle de microsimulation pour projeter les besoins futurs d’aide aux personnes âgées. Le nombre de personnes âgées dépendantes est estimé à 3,63 millions de personnes en 2060, avec une expansion de la morbidité. Le chapitre 5 s’intéresse à l’impact d’une variation de l’aide formelle sur le recours à l’aide informelle. Il montre qu’une augmentation du volume d’aide formelle diminue la probabilité de déclarer recevoir de l’aide informelle.

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L'évident et l'invisible est né de la rencontre de jeunes chercheurs économistes et historiens de l'économie. Réfléchissant aux processus de construction des données à partir desquelles chacun travaille, les auteurs réunis ici questionnent, ensemble, le statut des documents dont ils se servent quotidiennement pour proposer des textes issus de leur propre expérience scientifique. Une telle réflexion est au coeur du métier des historiens et relève précisément, pour eux, de l'évidence. En revanche, le travail de critique et d'élaboration des sources chiffrées à partir desquelles ils bâtissent leur raisonnement et établissent des calculs demeure le plus souvent invisible aux économistes. C'est pourquoi expliciter les évidences et rendre visible ce qui ne l'est pas au premier regard constitue la démarche commune à tous les auteurs de ce recueil. Il en résulte une collection d'essais, accompagnés de courtes introductions les situant sur un plan épistémologique, qui révèlent toute la richesse de cet échange disciplinaire entre historiens et économistes qui se double d'un dialogue fécond entre générations.

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Du contexte de vieillissement démographique en Europe, dont sa prévalence et sa généralisation au continent européen le rendent inédit et sans précédent, découle un certain nombre de problématiques. Ainsi, l’augmentation du nombre de personnes âgées, et plus particulièrement, du nombre de personnes âgées en situation de dépendance démocratise la question de leur prise en charge et du rôle de chacune des parties prenantes. Cette thèse se propose d’étudier les problématiques relatives au vieillissement et à l’offre d’aide informelle. Le premier Chapitre étudie la relation entre mortalité et revenu. Le deuxième Chapitre s’intéresse aux motivations des enfants à devenir les aidants informels de leurs parents. Les troisième et quatrième Chapitres analysent, respectivement, l’impact de l’aide informelle sur la santé de l’aidant et celle de son partenaire.

relative à l'adaptation de la société au vieillissement (loi ASV), entrée en vigueur le 1er janvier 2016, comporte une réforme de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) pour les personnes dépendantes qui vivent à domicile. Cette réforme vise principalement à réduire le reste-à-charge supporté par les bénéficiaires de l'APA, en particulier les plus dépendants et ceux appartenant aux « classes moyennes ». Trois ans après l'adoption de la loi ASV, son impact sur les reste-à-charge à domicile n'a cependant été que peu documenté, faute de données individuelles permettant une évaluation ex post. Compte tenu des différentes modifications qui ont été apportées au barème de l'APA, quel impact la réforme peut-elle avoir sur le reste-à-charge supporté par les personnes âgées dépendantes à domicile ? Quelles catégories de bénéficiaires, en termes de revenu et de niveau de dépendance, devraient bénéficier le plus de cette réforme ? Cette note propose des éléments d'évaluation de la réforme de l'APA à partir de données sur la clientèle d'un service d'aide et d'accompagnement à domicile (SAAD). La simulation de la réforme sur cette population particulière permet d'illustrer les différents canaux par lesquels une modification de la prestation APA peut affecter le reste-à-charge des bénéficiaires.

Le marché de l’aide professionnelle à domicile pour les personnes âgées dépendantes en France est régulé. L’APA solvabilise une partie de la demande d’aide professionnelle à domicile tandis que certaines structures d’aide professionnelle sont tarifées et ont l’obligation de répondre à l’ensemble des demandes qu’elles reçoivent. Ces politiques de régulation sont décentralisées au niveau des Conseils départementaux et ont pour objectif de réduire les inégalités financières et géographiques d’accès à l’aide professionnelle à l’intérieur de chaque département. L’objectif de la thèse est de déterminer si ces politiques de réduction des inégalités intra-départementales conduisent à des inégalités interdépartementales. Le premier chapitre de la thèse utilise une enquête menée au niveau des Conseils départementaux afin de déterminer si la décentralisation des politiques de régulation conduit à une forte hétérogénéité de politiques entre départements. Le deuxième chapitre de la thèse analyse l’impact de l’hétérogénéité constatée. Ce chapitre propose une estimation de l’élasticité au reste à charge de la demande d’aide à domicile des personnes âgées dépendantes, à l’aide d’une enquête nationale. Le troisième chapitre de la thèse analyse, à l’intérieur d’un département, la répartition des financements publics en fonction des revenus et son impact sur les écarts de consommation. Pour cela nous utilisons des données de facturation d’un service d’aide à domicile. Enfin le quatrième chapitre de la thèse propose un modèle théorique de marché mixte, étudiant les effets de l’obligation de service d’une partie des structures du marché sur la qualité de l’aide offerte.

Cette thèse porte sur les difficultés d'accès aux soins dentaires dans le marché français semi-régulé. L'analyse cible la barrière financière d'accès aux soins dentaires et ainsi le rôle et le mécanisme de fixation des prix. La première partie permet de contextualiser la délivrance des soins dentaires en France et montre que la profession de chirurgiens-dentistes est particulièrement isolée dans le domaine sanitaire français. L'objet de la seconde partie est d'identifier les déterminants de l'accès aux soins dentaires. Nous montrons que le programme de prévention pour les enfants M'T'dents, entièrement gratuit, n'était utilisé que par les ménages les plus aisés et touchait peu les ménages défavorisés qui en ont le plus besoin. L'importance du support social dans l'accès aux soins est aussi affirmée dans notre seconde étude empirique. L'accès primaire aux soins dentaires des adultes présente la principale barrière d'accès. Une fois cette difficulté surmontée, les patients engagent le plus souvent les traitements suivants nécessaires, avec des niveaux de dépenses qui peuvent être importants même pour les moins aisés. À la suite de ces résultats, nous nous sommes intéressés spécifiquement au rôle du prix. Nous avons montré que plus le prix des prothèses dentaires était élevé, plus le renoncement à ces soins pour raisons financières était important. D'après nos travaux, l'intensité de la concurrence impacte négativement la fixation des prix contrairement à la solvabilité de la demande. Les prix entre concurrents sont aussi des compléments stratégiques. Ce sont autant de facteurs susceptibles d'être régulés pour lutter contre le renoncement aux soins dentaires et les inégalités sociales de santé qui en résultent.

À partir de l’enquête Handicap-Santé, volet Ménages (Insee-Drees, 2008), nous étudions les configurations d’aide familiale autour d’un parent âgé et dépendant en France. Une première étape descriptive montre que l’aide apportée par les enfants est affectée par le statut conjugal du parent, la taille de la fratrie et le rang dans la fratrie. L’analyse se concentre ensuite sur les familles de 2 enfants et montre que les écarts de mobilisation observés selon le rang découlent de trois sources : les différences de caractéristiques individuelles entre aînés et cadets, l’impact différent de ces caractéristiques sur la décision d’aide, et enfin une différence dans l’ajustement des uns au comportement des autres (interactions endogènes). L’impact des caractéristiques familiales apparaît en effet relativement similaire pour les aînés et les cadets – en particulier la forte assignation au rôle d’aidant des femmes avec un frère –, mais le comportement des cadets fait apparaître en outre un arbitrage entre coûts et utilité de l’aide. Avec une définition de l’aide ciblée sur les tâches de la vie quotidienne, une seule explication majeure des différences demeure : l’asymétrie dans l’ajustement au comportement de l’autre enfant, à caractéristiques individuelles et familiales données.

Avec le vieillissement de la population, la question de la prise en charge des personnes âgées dépendantes devient un enjeu majeur pour la société. Le gouvernement français a mis en place des politiques en la matière, mais la famille et les enfants assurent eux-mêmes une grande partie des soins. Lorsqu'une personne devient dépendante, le nombre et la répartition par sexe de ses enfants ont-ils un impact sur les soins qu'elle reçoit ? On sait que la majorité des aidants sont des femmes, mais qu'en est-il des fratries non mixtes ? Les frères et sœurs plus âgés et plus jeunes se comportent-ils différemment ? À partir des données de l'enquête Handicap-Santé sur le handicap et la santé, Quitterie Roquebert, Romeo Fontaine et Agnès Gramain mettent en évidence des asymétries de genre et d'ordre de naissance dans les soins apportés par les enfants à leurs parents, avec des différences selon le type d'aide apportée.

La loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement (loi ASV), votée le 28 décembre 2015, comporte une réforme de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) pour les personnes dépendantes qui vivent à domicile. A travers plusieurs mesures, cette réforme vise à réduire, pour les bénéficiaires les plus dépendants, leur participation financière aux dépenses d'aide à domicile. L'une de ces mesures prévoit le relèvement du montant des plafonds légaux, c'est-à-dire du montant maximal des dépenses pouvant donner lieu à un financement par l'APA. L'impact de cette mesure sur la quantité d'aide à domicile subventionnée par l'APA est difficile à anticiper. Il dépend en effet de la réponse à deux questions. Dans quelle mesure les plans d'aide buttaient-ils sur les plafonds légaux ? Quelle part de l'aide à domicile était consommée au-delà des plans d'aide ? A partir de données sur la clientèle d'un service d'aide et d'accompagnement à domicile (SAAD), cette note met en perspective le mécanisme d'action des plafonds légaux en analysant les écarts entre la quantité d'aide consommée par les clients du service, le niveau des plans d'aide qui leurs sont prescrits et celui des plafonds fixés par le législateur.

Le handicap est multifactoriel. Toutes ses composantes sont potentiellement sources d’obstacles et de désavantages. L’originalité de cette thèse est de tenir compte de la complexité de définition du handicap dans l’analyse du recours aux soins de santé primaires. L’objectif ultime des soins de santé primaires est une meilleure santé pour tous, passant par la réduction des exclusions et des inégalités sociales d’accès au système santé. Nous appréhendons le handicap de différentes manières jusqu’à intégrer les trois dimensions d’« une situation de handicap » (dimension fonctionnelle, dimension environnementale, et participation sociale) dans un même modèle explicatif. D’abord, nous analysons la dimension fonctionnelle en considérant les personnes handicapées comme physiquement limitées. Puis, nous investiguons la dimension environnementale par une étude chez les adultes vivant en institution. Enfin, nous adoptons une vision globale du handicap en intégrant simultanément toutes les dimensions par la mesure de capabilités latentes. Le modèle estimé s’approche d’une comparabilité inter-individus révélant, toutes choses égales par ailleurs, les niveaux sur lesquels agir pour pallier les inégalités. Les analyses suggèrent qu’un environnement favorable, sociétal et/ou socioéconomique, pourrait compenser les effets négatifs des limitations et des restrictions cognitives et physiques. Nous concluons sur plusieurs voies possibles afin d’améliorer le recours aux soins primaires : agir sur la dimension environnementale et sur la participation sociale.

Cet article étudie les déterminants des décisions d'aide de la part des membres d'une fratrie de deux enfants à l'égard d'un parent âgé, seul et dépendant. L'application d'une méthodologie semi-structurelle, déjà utilisée sur données européennes (enquête SHARE), permet de distinguer les déterminants structurels (individuels et familiaux) et les interactions (influence de la décision d'un membre de la fratrie sur la décision de l'autre). Les résultats obtenus sur les données françaises de l'enquête Handicap-Santé de 2008 confirment l'importance du rang dans la fratrie pour comprendre les comportements d'aide. En effet, deux logiques de comportements distinctes apparaissent, aussi bien dans les déterminants structurels que dans les interactions. D'une part, si l'aide des enfants est influencée par les caractéristiques du parent quelque soit leur rang, les aînés semblent par ailleurs réagir principalement à la composition de la fratrie, tandis que les cadets adaptent leurs comportements à leurs contraintes personnelles. D'autre part, l'implication de l'autre membre de la fratrie augmente l'utilité d'être aidant pour les aînés, alors qu'elle la diminue pour les cadets. L'aide des aînés se comprendrait alors comme l'acceptation d'une assignation sociale, tandis que celle des cadets répondrait à une logique d'arbitrage, fondée sur la comparaison des coûts et des avantages associés à l'aide.

Le nombre de personnes de plus de 60 ans en situation de dépendance varie de 1,24 million si l’on se réfère au nombre de bénéficiaires de l’Allocation personnalisée d’autonomie, à près de 3,3 millions selon une mesure épidémiologique. Le coût engendré par la dépendance pour les soins, l’hébergement et l’aide informelle se situe entre 41 et 45 milliards d’euros par an, dont 23,5 milliards, soit un peu plus d’un point de PIB, relèvent de la dépense publique. Cette dernière devrait augmenter de l’ordre de + 0,3 à + 0,7 point de PIB d’ici 2040, compte tenu des projections démographiques et épidémiologiques.

Cet article propose une réflexion méthodologique sur l'usage de la mise en série des données, à partir d'un retour critique sur trois recherches, menées en histoire et en économie, sur des pratiques judiciaires. Ces trois recherches diffèrent par leur ancrage disciplinaire, mais aussi par la période considérée (du moyen-âge à l'époque actuelle) et par la juridiction étudiée (le tribunal royal du Chatelet, les conseils disciplinaires de l'advocature et les juges aux affaires familiales). Elles partagent cependant une même motivation : tenter de révéler, par la mise en série de données individuelles, la norme de comportement d'une institution judiciaire. Cette même motivation de recherche permet de comparer les choix méthodologiques retenus. Elle confronte en effet le chercheur, même pour l'époque contemporaine, à une information non exhaustive qu'il doit construire lui-même à partir du matériau d'archive qu'il dépouille. Le type de pertes d'information auxquelles le chercheur est confronté – qui renvoie en partie aux propriétés du contexte institutionnel du phénomène étudié – explique les choix méthodologiques entre les recherches indépendamment de leur ancrage disciplinaire. Seul l'usage inférentiel de la méthode statistique, c'est-à-dire l'articulation entre modèles et données, semble révéler des différences d'habitude méthodologique, sans que celles-ci ne recouvrent pour autant les appartenances disciplinaires.

L’objet de cette thèse est de réaliser une analyse économique du champ de l’aide informelle des personnes adultes jeunes vivant à domicile et atteintes de maladie neurologique grave. La question de recherche posée concerne l’articulation entre l’organisation de l’aide informelle et la cinétique de la pathologie neurologique. La méthodologie repose sur la construction de quatre modèles neuro-pathologiques et économiques d’une part, et sur la constitution de quatre cohortes représentatives, comportant chacune une centaine de binômes « aidant-aidés » d’autre part. Ainsi, les modèles de la pathologie brutale avec handicap résiduel stabilisé, de la pathologie progressive avec handicap croissant, de la pathologie à cinétique déficitaire rapide, de la pathologie dégénérative héréditaire sont-ils respectivement illustrés par le traumatisme crânien, la sclérose en plaques, la tumeur cérébrale et la maladie de Huntington. Nos travaux (1) mettent en évidence les caractéristiques sur le plan économique des aidants informels (conjoints jeunes) qui sont fortement impliqués dans la production du soin, experts d’un accompagnement complexe et déstabilisés dans leur trajectoire professionnelle (2) font la démonstration de la prédétermination forte de la cinétique de la pathologie neurologique sur les comportements d’aide informelle à travers différents indicateurs temporels dont la prise en compte s’avère incontournable pour l’analyse économique (3) montrent la nécessité d’avoir recours à une mesure bidimensionnelle (subjective et objective) dans l’analyse du fardeau des aidants informels. Une telle mesure souligne d’une part l’insuffisance du recours à l’aide professionnelle publique et d’autre part l’impact sur les aidants des troubles cognitivo-comportementaux (handicap invisible) et de la phase neuro-palliative à domicile d’une pathologie neurologique grave. Ces résultats ouvrent des perspectives pour la mise en place de mesures d’action publiques en France dans le champ complexe du handicap neurologique.

En France, 75% des établissements spécialisés dans la prise en charge des personnes dépendantes sont désormais des EHPAD. Créé dans le but de rationaliser l’offre, cet agent interroge sur sa capacité à être efficient. Dans cette thèse, le comportement des directeurs d’EHPAD est analysé de manière à identifier de nouveaux leviers d’amélioration des performances de ces établissements. L’hypothèse principale est que les directeurs adoptent des pratiques de gestion alternatives, ce qui s’explique par des différences dans leurs caractéristiques professionnelles. Une analyse exploratoire a permis de confirmer l’existence d’une grande diversité des comportements gestionnaires. Des analyses statistiques menées à partir d’une enquête originale appariée à l’enquête EHPA ont permis de dresser une typologie des modes de gestion des directeurs et de mettre en évidence l’importance de la formation de ces derniers pour expliquer leurs stratégies de gestion dans le domaine des ressources humaines. Ces résultats ouvrent de nouvelles perspectives de politique publique pour améliorer l’efficience du secteur.

Cette thèse étudie les politiques d’aide aux personnes âgées dépendantes à domicile menées au Japon, afin d’en tirer des enseignements pour la France. Nous développons notre étude à travers trois axes : i) l’analyse des différences entre le systèmes japonais et français dans l’organisation de l’aide publique et dans l’aide réellement perçue par les personnes en perte d’autonomie, ii) l’examen des barrières potentielles à l’accès aux aides publiques au Japon, iii) l’étude des conséquences de l’aide informelle sur l’emploi des femmes seniors au Japon. Dans cette perspective, nous avons effectué deux études qualitatives comparant les politiques japonaises et françaises, puis deux études micro-économétriques des comportements individuels et familiaux de prise en charge dans le contexte japonais. Ce travail met ainsi en exergue les spécificités des politiques menées dans les deux pays, et souligne les avantages et les faiblesses du modèle japonais.

Entrée en vigueur en 2002, l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) est une aide publique dédiée aux personnes âgées dépendantes (articles 232 et suivants du Code de l’action sociale et familiale). Pour les personnes qui résident à domicile, cette allocation finance une partie de l’aide professionnelle consacrée aux activités de la vie quotidienne. Dans le cadre de la décentralisation des politiques sociales, ce sont les conseils généraux qui sont responsables de la mise en oeuvre de l’APA sur leur territoire et assurent une large partie du financement de l’allocation. Le cadre légal national définit a priori les modalités de calcul de l’APA : pour chaque heure d’aide, le bénéficiaire de l’APA assume une participation financière qui dépend de ses ressources. Mais ce cadre légal laisse une zone d’ombre quant à la manière d’estimer le coût de l’heure d’aide sur lequel est calculée la participation du bénéficiaire. Comment les conseils généraux organisent-ils alors le calcul du montant de l’APA pour les bénéficiaires de leur territoire ? Le choix d’un mode de calcul est-il uniquement d’ordre technique ou est-ce un choix de politique publique ayant des conséquences pour les dépenses du conseil général, pour la prise en charge des bénéficiaires et pour la régulation des services d’aide ? Cette étude se propose d’analyser les pratiques des conseils généraux dans la mise en oeuvre de l’APA sur leur territoire. Elle s’appuie sur les résultats de l’enquête Territoire réalisée en 2012, qui décrit, à l’échelle départementale, les politiques de prise en charge des personnes âgées dépendantes résidant à domicile. L’équipe MODAPA remercie le collectif Territoire qui a permis l’exploitation des résultats pour cette note. Editeur.

Dépendance des personnes âgées et devise républicaine : quelles articulations ? Cette thèse examine l'accompagnement professionnel de la dépendance, sujet d'intérêt public, au regard des principes républicains de liberté, d'égalité dont procède l'équité territoriale et de fraternité, dont découle la solidarité. La démarche géographique, innovante sur cet objet, analyse l'offre professionnelle en France métropolitaine de manière transversale, selon des méthodes quantitatives et qualitatives, et à plusieurs échelles territoriales. Il s'agit d'étudier la territorialisation de l'accompagnement des personnes âgées, c'est-à-dire son appréhension à partir de réalités spatiales et des processus afférents. Trois axes sont retenus. D’abord, les termes majeurs de l'étude, tels vieillissement ou dépendance, outre des chiffres-clés nationaux, sont éclairés par des réalités historiques et des témoignages d'acteurs, dans des perspectives nationales et locales. Une analyse de l'organisation actuelle de l'offre à destination des personnes âgées dépendantes est réalisée, incluant aides à domicile et auxiliaires de vie sociale, services de soins infirmiers à domicile et infirmiers libéraux, établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, ainsi que les structures de coordination. La seconde partie de la thèse se polarise sur les ancrages territoriaux de l'offre professionnelle. Certes, les offres étudiées sont de proximité, en témoigne leur comparaison avec d'autres types d'équipements. Leur présence dans les départements n'est cependant pas homogène, les infirmiers libéraux sont par exemple davantage présents dans les départements du littoral méditerranéen, quand les aides à domicile et auxiliaires de vie sociale interviennent davantage dans les départements du Nord de la France. Entre complémentarités et substitutions, cette recherche étudie les enjeux économiques, sociaux et politiques découlant d'une répartition spatiale différenciée. Dans la dernière partie de thèse, deux thèmes révélateurs sont approfondis. Le non-recours à l'Allocation personnalisée d'autonomie à domicile, prestation solidaire de compensation de la dépendance attribuée par les Conseils départementaux sur demande de la personne est d’abord étudié. Ensuite, les déterminants des migrations des personnes lors de leur entrée en EHPAD. La difficulté est induite par le fait que de mêmes comportements, de non-recours ou de migrations, peuvent à la fois refléter les choix des personnes, et une défaillance des pouvoirs publics à proposer une offre adaptée et disponibles sur les territoires. Une analyse des déterminants individuels, appuyée sur des bases de données détaillées et sur les témoignages d'acteurs locaux permet de distinguer la limite entre liberté individuelle et responsabilité des pouvoirs publics. Cette étude produit des diagnostics territorialisés, outils potentiels d'aide à la décision, pour la Drees qui en est le financeur et les quatre Conseils départementaux partenaires.

Reconnus comme chefs de file de l’action sociale depuis la loi du 13 août 2004, les conseils départementaux sont chargés des politiques de prise en charge des personnes âgées dépendantes sur leur territoire. Leur action est toutefois contrainte par le cadre légal, notamment pour l’allocation personnalisée d’autonomie à domicile et la régulation des services d’aide. À l’heure où l’on envisage à la fois une réforme territoriale et une réforme du système de prise en charge de la dépendance, il est utile de faire le point sur cette organisation complexe : qu’en est-il des marges de manoeuvre réelles dont disposent aujourd’hui les conseils départementaux en matière de politique de la dépendance ? Après une brève présentation du cadre légal prévu pour la solvabilisation de la demande et la régulation de l’offre d’aide, nous nous attacherons aux pratiques des conseils départementaux qui révèlent les instruments de politique publique effectivement à leur disposition et les priorités poursuivies.

Confiée aux conseils départementaux en 2002, la procédure d'attribution de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) prévoit que les personnes âgées qui demandent l'APA reçoivent la visite, à leur domicile, d'une équipe médico-sociale du conseil départemental. Cette visite a pour but d'évaluer le degré de perte d'autonomie de la personne à partir d'une grille légale (grille AGGIR) et d'élaborer un plan d'aide personnalisé financé en partie par l'APA. La loi encadre la composition globale des équipes médico-sociales : elles doivent comporter au moins un médecin et un travailleur social. Elle ne précise pas en revanche le type de formation professionnelle requise pour les autres membres de l'équipe qui sont aussi chargés des visites à domicile. En pratique, bien qu'ils occupent des postes semblables, les membres des équipes médico-sociales peuvent avoir suivi des formations professionnelles initiales différentes, qui relèvent, pour l'essentiel, soit des professions paramédicales (diplôme d'infirmier), soit des professions du travail social (diplômes d'assistant de service social, de conseiller en économie sociale familiale ou encore d'éducateur). Cette différence de formation initiale at -elle des effets sur leurs pratiques professionnelles en matière d'évaluation du degré de perte d'autonomie et d'élaboration des plans d'aide ? Cette note présente les principaux éléments de réponse à cette question obtenus suite à un travail de recherche en sociologie conduit dans quatre départements.

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Les situations locales en matière de prise en charge de la dépendance diffèrent d'un territoire à l'autre, en termes d'organisation de l'offre ou de ni-veau de dépenses publiques par exemple. Cette variété peut refléter aussi bien la diversité des caractéristiques du territoire que celle des politiques départementales. En effet, l'action sociale en direction des personnes âgées est en grande partie décentralisée aux conseils généraux. Le Code de l'action sociale et des familles (CASF) leur confie notamment la régulation des services d'aide et d'accompagnement à domicile (SAAD) : c'est le conseil général qui délivre l'autorisation administrative d'exercice et qui fixe les tarifs que facturent les SAAD « autorisés » (qui se distinguent des services « agréés »). Comment les conseils généraux exercent-ils ce rôle de régulateur du secteur de l'aide à domicile ? Les pratiques d'autorisation et de tarification sont-elles l'occasion de définir des politiques départementales spécifiques en matière de prise en charge de la dépendance à domicile ? Cette étude se propose de décrire les pratiques d'autorisation et de tarification des SAAD par les conseils généraux. Elle s'appuie sur les résultats de l'enquête Territoire, réalisée en 2012 par une équipe pluridisciplinaire à laquelle appartient une partie des membres de MODAPA. Cette enquête analyse les politiques de prise en charge des personnes âgées dépendantes à l'échelle départementale.

Les femmes sont davantage impliquées dans l’aide aux personnes âgées que les hommes, tant au niveau des emplois de services aux personnes âgées que dans l’aide aux proches dépendants. Cela s’explique en partie par des normes de genre, qui poussent les femmes à s’impliquer dans les activités de soin. Il existe cependant des configurations variées autour de ces normes, qui permettent des différences d’implication. Par ailleurs, les évolutions démographiques et les changements de normes vont probablement pousser les hommes à s’investir davantage dans ces activités.

Entrée en vigueur en 2002, l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) est une aide publique dédiée aux personnes âgées dépendantes, qui vise à alléger le coût de prise en charge de leurs difficultés dans les activités de la vie quotidienne (faire le ménage, s'habiller…). Pour les personnes qui vivent à domicile, cette aide est partielle à double titre : pour chaque heure d'aide, l'APA ne couvre en général qu'une partie du coût et l'allocation n'est accordée que pour un volume d'heures mensuel plafonné. Les bénéficiaires doivent donc acquitter un reste-à-charge pour chaque heure d'aide consommée. L'existence de ce reste-à-charge et son montant ont-ils un impact sur la quantité d'aide professionnelle effectivement utilisée par les béné-ficiaires de l'APA ? Quel est le poids des autres déterminants de la demande d'aide professionnelle à domicile (degré de dépendance, âge, sexe, revenu, commune de résidence…) ? Ce document vise à répondre à ces questions en présentant les résultats d'une étude économétrique réalisée à partir des fichiers administratifs des bénéficiaires APA d'un département métropolitain.

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En France, depuis 2001, le maintien à domicile des personnes âgées handicapées peut être partiellement subventionné par une allocation personnalisée d'autonomie (APA). Pour les personnes âgées éligibles, le montant à payer pour une heure de soins à domicile formels dépend de leur revenu, selon une règle nationale, mais aussi du tarif pratiqué par le prestataire choisi, et du type de prestataire, selon des paramètres fixés par les autorités locales. Ce cadre institutionnel spécifique nous permet d'estimer l'élasticité prix et revenu de la demande de soins formels à domicile par les personnes âgées handicapées, en utilisant des données administratives, collectées dans un district local en octobre 2010, sur 11 040 bénéficiaires de l'APA et 13 prestataires. Les résultats de notre estimation montrent que, dans ce district et pour les prestataires de soins de longue durée réglementés, l'élasticité-prix de la demande est légèrement négative. Une augmentation de 10% du prix facturé par le prestataire induit une réduction du nombre d'heures de soins de 5,5%.

Face au vieillissement de la population, l’augmentation attendue de la demande de soins de longue durée pose la question du rôle que nos sociétés souhaitent confier aux familles dans la prise en charge des personnes âgées dépendantes. Nous menons dans ce travail de recherche trois analyses micro-économétriques des comportements individuels et familiaux de prise en charge des personnes âgées. Trois résultats majeurs se dégagent. Premièrement, la mise en évidence d’une interdépendance des comportements d’aide au sein de la famille conduit à requestionner l’idée d’une diminution programmée de l’aide informelle. Deuxièmement, la réduction de l’offre de travail au-delà d’un certain volume d’aide pointe les limites d’une politique publique visant à la fois l’augmentation de l’activité des seniors et le maintien à domicile des populations les plus âgées. Enfin, le recours aux aides publiques de prise en charge induit un effet d’éviction relativement modeste des aides familiales.

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