JELOVAC Izabela

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Cette thèse examine le rôle des avis de médecins spécialisés, car elles ont des implications pour les résultats des patients et l’organisation et la durabilité des systèmes de santé. Le premier projet examine les avis des spécialistes des maladies infectieuses dans un hôpital tertiaire français (hospitalisé). La deuxième question porte sur la complémentarité ou la substitution concernant des relations entre les médecins généralistes et les spécialistes. Le troisième projet examine la manière dont les patients ont réagi à la réforme du parcours de soins en France en termes de conformité, et un examen préalable des facteurs qui affectent cette conformité. La 2e et 3e articles examine les aspects liés à la variation géographique aussi. Dans mon quatrième article, je présente un protocole d'étude rédigé comme un suivi du premier article.

Cette thèse apporte trois contributions majeures. Le premier chapitre, un article paru dans la Revue Française d’Économie n°2/vol XXXIV, propose une revue de la littérature sur les implications de la régulation des tests génétiques de prédisposition sur le marché de l'assurance santé. Nous montrons que les formes actuelles de régulation réalisent un arbitrage entre la maximisation du bien-être social ex ante et l’incitation à la prévention. Cet arbitrage est conditionné par la façon dont l’acquisition de l’information affecte les comportements de prévention et de révélation des agents, la discrimination des risques par les assureurs ainsi que la nature des contrats. Le deuxième chapitre étudie théoriquement l’impact de la reclassification sur la prévention, la décision de faire le test ainsi que sur le bien-être social dans la réglementation d’obligation de divulgation. En particulier, nous montrons qu’en fonction du coût de l’effort de prévention la valeur individuelle de l’information génétique avec reclassification peut être plus élevée que sans reclassification. De plus, nous montrons comment les préférences temporelles affectent la valeur individuelle de l’information génétique. D’après nos résultats, le bien-être social est strictement plus élevé sans reclassification qu'avec reclassification. Le dernier chapitre étudie et caractérise des contrats incitatifs pouvant être mis en œuvre pour développer la médecine personnalisée avec des traitements très efficaces, dans un contexte d'aléa moral sur l’effort fourni par la firme pour améliorer l'efficacité du médicament. Nous considérons un modèle dans lequel l'autorité de santé a trois possibilités. Il peut appliquer le même traitement (standard ou nouveau traitement) à l'ensemble de la population ou mettre en œuvre la médecine personnalisée, c'est-à-dire utiliser les informations génétiques pour proposer le traitement le plus adapté à chaque patient. Nous caractérisons d'abord le contrat de remboursement de médicaments d'une entreprise produisant un nouveau traitement avec un test génétique compagnon lorsque l'entreprise peut entreprendre un effort pour améliorer la qualité des médicaments. Ensuite, nous déterminons les conditions sous lesquelles la médecine personnalisée doit être mise en œuvre lorsque cet effort est observable et quand il ne l'est pas. Enfin, nous montrons comment la non observabilité de l'effort affecte la décision de l'autorité sanitaire de mettre en œuvre la médecine personnalisée avec des traitements hautement efficaces.

Nous étudions les propriétés incitatives des contrats des médecins dans différents contextes et en mobilisant différentes méthodes. Au chapitre 1, nous proposons un modèle ``principal-agent’’ dans lequel il existe une sélection adverse sur l’altruisme des agents, une responsabilité limitée et une technologie fournie par le régulateur et pouvant améliorer la qualité de l’effort des médecins. Dans un tel contexte (caractérisant le secteur de la santé avec un accès à la médecine personnalisée par exemple), nous montrons que les contrats optimaux impliquent des salaires plus élevés pour les agents altruistes et une technologie d'amélioration de l’effort de meilleure qualité pour les agents égoïstes. Au chapitre 2, nous proposons une expérience dans laquelle les médecins peuvent accéder gratuitement ou à un coût donné à des techniques de médecine personnalisée. Nous évaluons pour différents systèmes de paiement, la probabilité que les médecins prennent la décision d'un accès payant à la médecine personnalisée, et nous nous concentrons également sur la manière dont ils utilisent ces technologies, selon que leur accès est gratuit ou coûteux. Nous trouvons que les médecins ont tendance à mieux utiliser les techniques de médecine personnalisée lorsqu’ils l’ont acquis à un coût. Au chapitre 3, nous étudions les propriétés incitatives des systèmes de rémunération à la performance. En utilisant la même expérience du chapitre 2, nous trouvons que les systèmes de paiement à la performance renforcent l’attention des médecins sur ce qui est pertinent pour le patient, mais sont associés à une érosion de leur motivation intrinsèque.

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Les innovations pharmaceutiques résultent de la réussite de la recherche fondamentale, produite par un laboratoire en amont, et de la recherche appliquée, produite par un laboratoire en aval. Nous nous concentrons sur le processus de négociation pour financer la recherche fondamentale en fixant des subventions publiques et privées et pour convenir du prix final d'un nouveau médicament. Nous montrons que le financement exclusif de la recherche fondamentale est souhaitable. Pour augmenter le surplus des consommateurs et réduire les prix négociés pour les nouveaux médicaments, la recherche fondamentale et la recherche appliquée devraient être intégrées si le laboratoire produisant la recherche appliquée a un pouvoir de négociation relativement important. Lorsque c'est plutôt l'autorité sanitaire qui a le plus grand pouvoir de négociation, l'intégration avec le producteur de la recherche fondamentale augmente les prix négociés pour les nouveaux médicaments et devrait être évitée, à moins que le gain en pouvoir de négociation après l'intégration soit extrêmement élevé. Résumé. Les innovations pharmaceutiques résultent de la réussite de la recherche fondamentale, produite par un laboratoire en amont, et de la recherche appliquée, produite par un laboratoire en aval. Nous nous concentrons sur le processus de négociation pour financer la recherche fondamentale en fixant des subventions publiques et privées et pour convenir du prix final d'un nouveau médicament. Nous montrons que le financement exclusif de la recherche fondamentale est souhaitable. Pour augmenter le surplus des consommateurs et réduire les prix négociés pour les nouveaux médicaments, la recherche fondamentale et la recherche appliquée devraient être intégrées si le laboratoire produisant la recherche appliquée a un pouvoir de négociation relativement important. Lorsque c'est plutôt l'autorité sanitaire qui a le plus grand pouvoir de négociation, l'intégration avec le producteur de la recherche fondamentale augmente les prix négociés pour les nouveaux médicaments et doit être évitée, à moins que le gain en pouvoir de négociation après l'intégration soit extrêmement élevé.

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Nous étudions les contrats optimaux dans un cadre régulateur-agent avec une production conjointe, des agents altruistes et égoïstes, et une mesure des résultats incertaine. Un tel cadre représente des secteurs d'activités tels que l'éducation et la fourniture de soins de santé. Les agents et le régulateur produisent conjointement un résultat auquel ils tiennent tous dans une certaine mesure, qui varie d'un agent à l'autre. Certains agents, les altruistes, se soucient plus que le régulateur, tandis que d'autres, les égoïstes, se soucient moins. L'aléa moral est présent en raison de l'effort de l'agent qui n'est pas contractualisable. La sélection adverse est également présente puisque le régulateur ne peut pas a priori distinguer les agents altruistes des agents égoïstes. Les contrats consistent en un simple transfert du régulateur vers les agents ainsi que la contribution du régulateur à la production conjointe. Nous montrons qu'un contrat de sélection n'est pas optimal lorsque nous sommes confrontés à la fois à l'aléa moral et à la sélection adverse.

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Nous étudions les contrats optimaux dans un cadre régulateur-agent avec une production conjointe, des agents altruistes et égoïstes, et une mesure des résultats incertaine. Un tel cadre représente des secteurs d'activités tels que l'éducation et la fourniture de soins de santé. Les agents et le régulateur produisent conjointement un résultat auquel ils tiennent tous dans une certaine mesure, qui varie d'un agent à l'autre. Certains agents, les altruistes, se soucient plus que le régulateur, tandis que d'autres, les égoïstes, se soucient moins. L'aléa moral est présent en raison de l'effort de l'agent qui n'est pas contractualisable. La sélection adverse est également présente puisque le régulateur ne peut pas a priori distinguer les agents altruistes des agents égoïstes. Les contrats consistent en un simple transfert du régulateur vers les agents ainsi que la contribution du régulateur à la production conjointe. Nous montrons qu'un contrat de sélection n'est pas optimal lorsque nous sommes confrontés à la fois à l'aléa moral et à la sélection adverse.

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Certains pays autorisent les médecins à facturer les patients de manière équilibrée, c'est-à-dire à facturer des honoraires supérieurs à ceux qui sont négociés avec les autorités sanitaires et remboursés par celles-ci. La facturation d'équilibre est connue pour restreindre l'accès aux services des médecins, alors qu'une assurance complémentaire contre les montants facturés d'équilibre est censée atténuer le problème d'accès. Cet article analyse dans un cadre théorique les conséquences de la facturation d'équilibre sur la fixation des honoraires et sur l'inégalité d'accès entre les utilisateurs des services des médecins. Il montre également que l'assurance complémentaire contre les dépenses associées à la facturation d'équilibre, plutôt que d'atténuer le problème d'accès, l'augmente.

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En théorie, les prestataires de soins de santé peuvent adapter leur comportement professionnel aux incitations financières découlant de leur rémunération. Notre question de recherche est de savoir si les utilisateurs de services de santé anticipent un tel comportement de la part de leur médecin généraliste (GP) et, si oui, quelles sont les conséquences d'une telle anticipation sur leurs préférences en matière d'incitations financières. Nous proposons un modèle théorique pour identifier les déterminants potentiels de ces préférences. Nous testons empiriquement nos prédictions théoriques en utilisant les données d'une enquête qui sollicite les préférences individuelles pour les incitations hypothétiques des patients ou des prestataires en France. Les résultats empiriques confirment les prédictions théoriques en établissant que les utilisateurs ont tendance à préférer payer eux-mêmes un copaiement lorsque le montant des incitations des généralistes est élevé, que celui du copaiement des patients est faible, qu'ils anticipent que les décisions médicales de leur généraliste sont affectées par des incitations financières et que leur richesse est élevée. Dans le cas contraire, ils préfèrent que leur généraliste soit confronté à des incitations financières.

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Ce document analyse comment les procédures d'approbation des médicaments influencent les incitations des entreprises pharmaceutiques à lancer de nouveaux médicaments en présence de prix de référence internationaux. Tout d'abord, nous montrons que l'ensemble des pays dans lesquels une entreprise commercialise un nouveau médicament est plus grand lorsque les pays n'approuvent pas ce nouveau médicament simultanément. Nous montrons également que la meilleure réponse d'une entreprise aux prix de référence internationaux est de ne jamais lancer un nouveau médicament de manière séquentielle tant que la différence de temps d'approbation des médicaments entre les pays est suffisamment faible. En outre, nous montrons que les incitations d'une entreprise à lancer un nouveau médicament dans un pays ou dans un autre sont les mêmes si les délais d'approbation des médicaments sont identiques dans tous les pays ou si la différence entre les délais d'approbation est suffisamment faible. Cependant, nous montrons que ces incitations peuvent changer si les différences de délais d'approbation entre les pays sont suffisamment importantes.

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La conditionnalité, et la mesure dans laquelle elle devrait être associée à l'aide au développement, a été une préoccupation majeure au sein de la communauté des donateurs au cours des dernières décennies. Les praticiens plaident en faveur de l'association de l'aide budgétaire (AB) à un certain niveau de conditionnalité. Une analyse scientifique de Cordella et Dell'Ariccia confirme ce point de vue. L'objectif de cet article est de qualifier les circonstances dans lesquelles la conditionnalité est un complément efficace à l'AB. Pour ce faire, nous développons un modèle théorique basé sur Cordella et Dell'Ariccia. Nous montrons que l'utilisation optimale de la conditionnalité dépend des préférences de développement du bénéficiaire, de la productivité des intrants et du niveau de l'aide par rapport au budget du bénéficiaire : lorsque ces paramètres sont relativement élevés, la conditionnalité doit être appliquée. Dans le cas contraire, l'allocation optimale de l'aide est telle que la totalité de l'aide est accordée sous forme de BS inconditionnelle. Nous concluons que la conditionnalité n'améliore pas toujours l'efficacité de l'aide.

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Ce document analyse comment les procédures d'approbation des médicaments influencent les incitations des entreprises pharmaceutiques à lancer de nouveaux médicaments en présence de prix de référence internationaux. Tout d'abord, nous montrons que l'ensemble des pays dans lesquels une entreprise commercialise un nouveau médicament est plus grand lorsque les pays n'approuvent pas ce nouveau médicament simultanément. Nous montrons également que la meilleure réponse d'une entreprise aux prix de référence internationaux est de ne jamais lancer un nouveau médicament de manière séquentielle tant que la différence de temps d'approbation des médicaments entre les pays est suffisamment faible. En outre, nous montrons que les incitations d'une entreprise à lancer un nouveau médicament dans un pays ou dans un autre sont les mêmes si les délais d'approbation des médicaments sont identiques dans tous les pays ou si la différence entre les délais d'approbation est suffisamment faible. Cependant, nous montrons que ces incitations peuvent changer si les différences de délais d'approbation entre les pays sont suffisamment importantes.

Cet article analyse les conséquences de la possibilité pour les médecins généralistes de choisir leur mécanisme de paiement. Nous modélisons le comportement des médecins généralistes dans le cadre des systèmes de paiement les plus courants (capitation et rémunération à l'acte) et lorsque les médecins généralistes peuvent en choisir un parmi eux. Notre analyse tient compte de l'hétérogénéité des médecins généralistes en termes de capacité et de préoccupation pour la santé de leurs patients. Nous montrons que lorsque les coûts des renvois inutiles vers des soins spécialisés coûteux sont relativement élevés, le paiement à l'acte est optimal pour maximiser la santé attendue des patients, nette des coûts de traitement. Inversement, lorsque les pertes associées à l'échec de l'orientation des patients gravement malades sont relativement élevées, nous montrons que l'autosélection d'une forme de paiement par les médecins généralistes ou la capitation sont optimales. Enfin, nous étendons notre analyse à l'effort endogène et à la concurrence entre généralistes. Dans les deux cas, nous montrons que l'auto-sélection n'est jamais optimale.

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Ce document analyse les décisions des entreprises pharmaceutiques concernant le moment où elles lancent un nouveau médicament dans les pays qui pratiquent des prix de référence internationaux. Nous montrons trois caractéristiques importantes du calendrier de lancement lorsque tous les pays font référence aux prix pratiqués dans tous les autres pays et dans toutes les périodes précédentes. Premièrement, il n'y a pas de retrait de médicaments dans aucun pays et dans aucune période de temps. Deuxièmement, il n'y a pas d'incitation stricte à retarder le lancement d'un médicament dans un pays. Troisièmement, lorsque le médicament est vendu dans un pays, il l'est également dans tous les pays où la volonté de payer est plus grande. Nous montrons ensuite que ces trois résultats ne sont pas valables lorsque les pays ne font référence qu'à un sous-ensemble de tous les pays. Les deux premiers résultats ne sont pas valables lorsque la référence porte uniquement sur les prix de la dernière période.

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Cette thèse de doctorat porte sur la compréhension des aspects concurrentiels du marché de l’innovation incrémentale en France en s’appuyant sur une approche empirique. A cette fin, l’analyse porte plus particulièrement sur l’innovation incrémentale et les dynamiques concurrentielles des médicaments appelés en France « similaires ». La littérature anglophone retient les expressions « me-too » ou « follow-on » pour définir les produits pharmaceutiques à faible valeur ajoutée et qui ont des caractéristiques anatomiques, thérapeutiques et chimiques proches des molécules précédemment mises sur le marché. Le premier chapitre vise notamment l’étude sur les parts de marché des médicaments « follow-on » et le lien avec la variable stratégique définie par l’ordre d’arrivée sur le marché. Dans ce chapitre de thèse, on vérifie que les premiers follow-on d’une classe thérapeutique ont un avantage concurrentiel en ce qui concerne la capacité des capturer et de maintenir des parts de marché pendant une longue période. En outre, les parts de marché sont positivement corrélés avec l’habilité de la firme de fixer un prix supérieur au premier médicament de la classe. Cet avantage stratégique des premiers entrants est aussi intrinsèquement lié aux caractéristiques qualitatives des produits puisque nous avons pu constater que les parts de marché des médicaments sont directement corrélés avec le niveau d’innovation du produit. Le deuxième chapitre de la thèse apporte des éléments sur la nature concurrentielle en termes de prix du marché de l’innovation pharmaceutique incrémentale. Deux variables dépendantes mesurant le prix ont été considérées : le prix du produit calculé en coût du traitement journalier et le prix du médicament divisé par la moyenne des prix des médicaments similaires dans la classe. Nous vérifions que les derniers entrants ont une tendance à avoir un prix inférieur aux premières molécules « follow-on ». Cela implique une caractérisation des derniers entrants ayant un moindre pouvoir de négociation avec le régulateur autour du prix, notamment en raison d’une qualité innovatrice intrinsèque plus faible. Le troisième chapitre présente une analyse empirique autour de la confrontation des deux marchés émergents et d’importance majeure pour la régulation des systèmes de santé : le marché des génériques et le marché des médicaments « follow-on ». L’analyse se concentre sur les aspects de l’intensité de la compétition dans le marché des médicaments brevetés similaires et son impact sur la pénétration des versions génériques de ces derniers. Le constat est que l’intensité de la compétition de médicaments similaires est positivement et significativement corrélée avec l’introduction des génériques. Plus de produits « follow-on » entrainerait donc une baisse encore plus importante des prix des génériques des derniers « follow-on » dans la classe thérapeutique. L’approche essentiellement empirique de cette thèse doctorale permet ainsi de mieux comprendre les déterminants et la dynamique de ce marché relativement émergent et qui suscite des nombreux débats au sein de la communauté scientifique. Enfin nous terminons par une brève conclusion générale fondé autour des résultats de cette recherche permettent d’affirmer que dans un marché régulé comme celui qui prévaut en France, l’intensité de la compétition, engendré notamment par l’arrivé sur le marché des médicaments « follow-on », peut avoir des conséquences positives sur les aspects concurrentiels du secteur du médicament.

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Certains pays autorisent les médecins à facturer les patients de manière équilibrée, c'est-à-dire à facturer des honoraires supérieurs à ceux qui sont négociés avec les autorités sanitaires et remboursés par celles-ci. La facturation d'équilibre est connue pour restreindre l'accès aux services des médecins, alors qu'une assurance complémentaire contre les montants facturés d'équilibre est censée atténuer le problème d'accès. Cet article analyse dans un cadre théorique les conséquences de la facturation d'équilibre sur la fixation des honoraires et sur l'inégalité d'accès entre les utilisateurs des services des médecins. Il montre également que l'assurance complémentaire contre les dépenses associées à la facturation d'équilibre, plutôt que d'atténuer le problème d'accès, l'augmente.