SAMSON Anne Laure

Cet article analyse l’impact de la régulation du système de santé sur les comportements d’offre de soins des médecins et la façon dont leur travail s’inscrit dans les objectifs du système français. Est-il possible de concilier une assurance maladie universelle et solidaire avec une grande liberté des médecins libéraux ? Des résultats obtenus sur des données françaises permettent d’offrir un ensemble de connaissances factuelles validées scientifiquement par des publications académiques. Ils montrent l’importance des préférences individuelles des médecins de ville dans leur volume d’offre de soins et leur localisation, ainsi qu’une interaction marquée entre volumes de soins et tarifs. Ils excluent qu’il puisse y avoir un problème d’attractivité de la profession médicale en libéral pour des raisons financières. Ils montrent que la régulation de l’offre par le nombre d’étudiants admis aux études médicales a eu des conséquences majeures sur les inégalités de revenus entre générations de médecins. Dans le cadre actuel où le paiement à l’acte est dominant, le pilotage de l’offre est un sentier étroit, ou plutôt une gageure, entre la pléthore de médecins qui conduit à des pertes d’efficience à cause des comportements de demande induite, et la pénurie qui nuit à l’accès aux soins des citoyens.

Nous utilisons quatre vagues d'enquêtes démographiques et sanitaires du Zimbabwe pour évaluer l'effet de l'éducation de la mère et du père sur les résultats de santé des enfants. Nous identifions les effets causaux en utilisant la réforme de l'éducation de 1980. Un modèle à équations simultanées est estimé afin de prendre en compte les éventuels biais de sélection et d'endogénéité. Nos résultats suggèrent une certaine spécialisation au sein des parents, car les mères et les pères n'affectent pas les mêmes résultats de santé de leurs enfants de moins de 5 ans. Les pères ont plus d'importance que les mères, et l'éducation de la mère n'améliore la santé que lorsqu'elle est appariée à un homme peu éduqué. Il y a une sélection dans notre échantillon, comme d'habitude. Le ratio inverse de Mills qui capture la probabilité de vivre avec son père ou sa mère affecte significativement la santé des enfants. Enfin, nous montrons que le tri éducatif parental est important, de sorte que les estimations qui ne tiennent pas compte de l'éducation de la mère et du père produiront des résultats biaisés.

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Cet article étudie comment la coopération intercommunale, à travers la création d'un nouvel échelon juridictionnel avec des compétences et des pouvoirs fiscaux transférés, affecte les quatre principaux taux d'imposition directe locale (taxe professionnelle, taxe de résidence, taxe foncière sur le foncier bâti, taxe foncière sur le foncier non bâti) en France. Nous utilisons une méthode de différences en différences instrumentées avec un panel original et exhaustif de 36 530 communes françaises sur la période 1994-2010. Nos résultats d'estimation montrent que la coopération intercommunale a conduit à une augmentation des quatre taux d'imposition (communaux plus intercommunaux), ce qui représente 35% de l'augmentation observée par le contribuable en moyenne. Les augmentations d'impôts sont plus importantes pour les quatre taux d'imposition lorsqu'un régime fiscal consistant à partager les bases d'imposition entre les gouvernements municipaux et intercommunaux a été adopté. Quant aux seuls taux d'imposition communaux, plus la commune est petite, plus leur diminution est forte. Enfin, l'hétérogénéité de la part des jeunes dans la population entre les municipalités est un facteur clé de la mesure dans laquelle l'impact de la coopération intercommunale diffère selon les municipalités.

Nous évaluons l'introduction de diverses formes de traitements antihypertenseurs en France à l'aide d'une analyse coûts-avantages sensible à la distribution. Par rapport à l'analyse coût-bénéfice traditionnelle, nous mettons en œuvre une pondération distributive basée sur les revenus équivalents, un nouveau concept de bien-être individuel qui respecte les préférences individuelles mais n'est pas subjectivement welfariste. Les préférences individuelles sont estimées sur la base d'une question d'évaluation contingente, introduite dans une enquête représentative de la population française. Par rapport à l'analyse coût-efficacité traditionnelle dans l'évaluation des technologies de santé, nous montrons qu'il est possible d'aller au-delà d'une évaluation étroite des résultats de santé tout en exploitant pleinement la sophistication de l'information médicale. L'analyse de sensibilité illustre la pertinence de ce cadre de bien-être plus riche, l'importance de la distinction entre une approche ex ante et ex post, et la nécessité de prendre en compte les effets distributifs dans un cadre institutionnel plus large.

Cet article examine si les revenus des médecins généralistes sont suffisamment élevés pour que cette profession reste attractive. Nous constituons deux échantillons, avec des données longitudinales relatives aux généralistes et aux cadres. Ces deux professions ont des capacités similaires, mais les généralistes ont choisi une formation plus longue. Pour déterminer s'ils obtiennent des rendements qui compensent leur investissement plus élevé, nous étudions leurs proÖles de carrière et construisons une mesure de la richesse pour chaque individu qui prend en compte tous les revenus accumulés à partir de l'âge de 24 ans (y compris les années à revenu nul lorsqu'ils commencent leur carrière après 24 ans). L'analyse de dominance stochastique montre que les distributions de richesse ne diffèrent pas de manière significative entre les hommes généralistes et les cadres, mais que la distribution de la richesse des généralistes domine celle des cadres au premier ordre pour les femmes.

À partir d’une base de données exhaustive, restreinte aux médecins généralistes installés en libéral entre 2005 et 2011, cet article étudie les déterminants du choix de leur lieu d’installation au sein d’une région, en distinguant quatre zones : banlieue, ville centre, ville isolée, rurale. Si les variables individuelles influencent relativement peu le choix d’une zone, les caractéristiques de l’offre et de la demande locale de soins, les dispositifs d’exonérations fiscales éventuellement offerts et les équipements disponibles dans chaque zone, expliquent significativement leur choix. Ces résultats sont mobilisés pour simuler l’impact de trois mesures visant à augmenter le nombre de généralistes s’installant en zone rurale.

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Nous évaluons l'introduction de diverses formes de traitement antihypertenseur en France à l'aide d'une analyse coûts-avantages sensible à la distribution. Par rapport à l'analyse coûts-avantages traditionnelle, nous mettons en œuvre une pondération distributive basée sur les revenus équivalents, un nouveau concept de bien-être individuel qui respecte les préférences individuelles mais n'est pas subjectivement welfariste. Les préférences individuelles sont estimées sur la base d'une question d'évaluation contingente, introduite dans une enquête représentative de la population française. Par rapport à l'analyse coût-efficacité traditionnelle dans l'évaluation des technologies de la santé, nous montrons qu'il est pratiquement possible d'aller au-delà d'une évaluation étroite des résultats de santé tout en exploitant pleinement la sophistication technique de l'information médicale. L'analyse de sensibilité illustre la pertinence de ce cadre de bien-être plus riche, l'importance de la distinction entre une approche ex ante et une approche ex post, et la nécessité de prendre en compte les effets distributifs dans un cadre institutionnel plus large.

L'objectif de cet article est de déterminer si la profession de médecin généraliste est financièrement attractive en France. En utilisant des données longitudinales, nous avons créé deux échantillons de 1 389 médecins généralistes indépendants et de 4 825 cadres salariés observés de 1980 à 2004. Ces deux professions exigent des niveaux de qualification élevés, mais les études pour devenir généraliste sont plus longues. Pour mesurer si les médecins généralistes obtiennent des revenus qui compensent leur investissement dans l'éducation, nous analysons les profils de carrière des médecins généralistes et des cadres et construisons une mesure de la richesse individuelle qui prend en compte tous les revenus à partir de l'âge de 24 ans, y compris les années sans revenu ou à faible revenu pour les médecins généralistes avant qu'ils ne s'installent. L'analyse économétrique montre qu'après la période initiale de recrutement de patients, les médecins ont un profil de carrière plus plat que les cadres. Nous constatons également que les revenus des médecins généralistes pour les cohortes récentes sont favorisés par le faible numerus clausus appliqué lorsqu'ils étaient à l'école de médecine. Alors que pour les hommes, il n'y a pas d'avantage ou de désavantage monétaire à être généraliste, pour les femmes, il est plus rentable d'être généraliste que cadre. Cela peut expliquer la forte proportion de femmes médecins généralistes et la forte augmentation de la part des femmes parmi les étudiants en médecine.

Alors que les prix pratiqués par les médecins de secteur 1 sont fixés et régulés, les médecins de secteur 2 ont la possibilité de pratiquer avec « tact et mesure » des dépassements d’honoraires pour les mêmes actes. Depuis le 1 er décembre 1989, l’accès au secteur 2 est restreint aux ex-chefs de cliniques et assistants des hôpitaux. Cet encadrement de l’accès au secteur 2 avait pour but de réguler la pratique des dépassements d’honoraires. Cette étude utilise cette réforme pour évaluer empiriquement l’impact du secteur de conventionnement sur l’offre de soins fournie par les médecins et sa composition, ainsi que sur leurs honoraires et leurs revenus. L’analyse porte uniquement sur les médecins généralistes, principale spécialité affectée par la réforme. Les résultats suggèrent un impact fort de la régulation des tarifs sur l’offre de soins. La baisse signifi- cative des tarifs pratiqués conduit, pour les méde cins généralistes de secteur 1 qui auraient souhaité adhérer au secteur 2, à une activité plus important e que ce qu’elle aurait été si ces derniers avaient effectivement pu adhérer au secteur 2. Les homme s réagissent plus fortement que les femmes : l’augmentation de leur activité est plus importante, avec une hausse significative de leurs revenus d’activité. La régulation des prix conduit à une plus grande accessibilité des médecins concernés, ceux-ci rencontrant un plus grand nombre de pati ents. Les hommes médecins assurent aussi davan- tage de gardes et d’astreintes que ce qu’ils auraient fait s’ils avaient été conventionnés en secteur 2. Lorsque leurs prix sont régulés, le s médecins sont, par ailleurs, m édecins traitants d’un plus grand nombre de patients et perçoivent davantage de rémunérations forfaitaires en plus du paiement à l’acte de leur activité libérale.

Résumé. . Cet article utilise une réforme française pour évaluer les impacts des restrictions de la surfacturation sur l'offre de soins, les honoraires et les revenus des médecins généralistes (MG). Depuis 1990, cette réforme a introduit des conditions que les médecins généralistes indépendants doivent remplir pour être autorisés à facturer librement. Nous exploitons les données administratives de l'assurance maladie publique de 2005 et 2008 sur l'activité et les honoraires des médecins généralistes. Nous utilisons des techniques de discontinuité de régression floue pour estimer les impacts causaux locaux pour les médecins généralistes qui ont établi des cabinets en 1990 et qui ont été contraints par la nouvelle réglementation de facturer des prix réglementés (compliers). Nous constatons que ces médecins généralistes pratiquent des effets sur le revenu. Dans le régime des honoraires réglementés, les médecins généralistes font face à des prix inférieurs de 42% et fournissent 50% de soins en plus que dans le régime des honoraires non réglementés. La réaction d'augmentation de la prestation de soins des hommes est plus importante que celle des femmes, ce qui se traduit par un revenu du travail plus élevé pour les hommes dans le régime des honoraires réglementés que dans celui des honoraires non réglementés, alors que c'est le contraire pour les femmes. Avec les honoraires réglementés, les médecins généralistes limitent les activités annexes, utilisent davantage les systèmes de paiement forfaitaire et occupent plus souvent des positions de garde-barrière. Copyright © 2015 John Wiley & Sons, Ltd.

D’aucuns, comme le député Hervé Mariton dans son rapport sur l’évolution de la fiscalité locale publié en 2005, soutiennent que « la coopération intercommunale serait un facteur significatif d’augmentation des taux d’impôts locaux en France ». La fiscalité du bloc communal a augmenté de 12,09 % sur la période 1997-2009. Sur cette même période, le nombre d’Établissements Publics de Coopération Intercommunale (EPCI) a cru de 1 446 à 2 601. Existe-t-il effectivement un lien de causalité entre la création des EPCIs et l’augmentation de la fiscalité locale ? Le cas échéant, comment la taille des communes et le régime fiscal de l’EPCI modifient-ils l’impact de la coopération intercommunale sur la fiscalité locale ? Quels sont les différents mécanismes économiques en action ?.

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L'objectif de cet article est de fournir une évaluation de l'incertitude individuelle concernant la durée de vie. Nous avons recueilli des données originales par le biais d'une enquête réalisée en 2009 auprès d'un échantillon représentatif de 3 331 Français âgés de 18 ans ou plus. Le plan de sondage enregistre plusieurs probabilités de survie par individu, ce qui permet de calculer (i) l'espérance de vie subjective, définie comme le premier moment de la distribution subjective de la longévité personnelle de l'individu. (ii) l'erreur standard de cette distribution, qui donne un aperçu de l'incertitude de l'individu concernant sa propre longévité. Il existe une variabilité inter-individuelle considérable dans les espérances de vie subjectives, expliquée en (petite) partie par l'âge, les maladies, les comportements à risque, le décès des parents et les variables socio-économiques. Le deuxième résultat principal est que l'incertitude subjective individuelle sur la durée de vie est assez importante, égale en moyenne à plus de 10 ans pour les hommes et les femmes. Elle diminue logiquement avec l'âge, mais à part l'âge, très peu de variables sont corrélées avec elle. Ces résultats ont des conséquences importantes pour les questions de santé publique et de politique de retraite.

Le concept de revenu équivalent santé [...].

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Les médicaments orphelins (DO) nécessitent des dépenses considérables, ce qui entraîne des difficultés pour leur accès au marché. Depuis plusieurs années, le prix de ces nouvelles thérapies est souvent critiqué et considéré comme trop élevé. Cependant, peu d'études sur les mécanismes de fixation des prix des médicaments orphelins sont disponibles. L'objectif de cet article est de mettre en évidence les principaux facteurs qui influencent la fixation des prix des médicaments orphelins en France.

Nous comparons deux approches pour mesurer l'inégalité dans la distribution de la santé. La première est l'indice de concentration. La seconde est le calcul de l'inégalité dans une mesure globale du bien-être individuel, capturant à la fois les dimensions du revenu et de la santé. Nous introduisons le concept de revenu équivalent comme une mesure du bien-être qui respecte les préférences en matière de compromis entre revenu et santé, mais qui n'est pas subjectivement welfariste puisqu'elle ne repose pas sur la mesure directe du bonheur. En utilisant les données d'une enquête représentative en France, nous montrons que les revenus équivalents peuvent être mesurés en utilisant une méthode d'évaluation contingente. Nous présentons des simulations contrefactuelles pour illustrer les différentes perspectives des approches en matière de justice distributive.

En France, la densité médicale est élevée mais les médecins généralistes sont très inégalement répartis sur le territoire. Parce qu'elle renvoie à des questions d'équité et d'efficacité, cette mauvaise répartition constitue aujourd'hui un enjeu majeur de la régulation de la démographie médicale. Un échantillon exhaustif de 9 000 médecins généralistes ayant débuté leur carrière libérale entre 1997 et 2002 est mobilisé afin d'analyser les déterminants des choix individuels de localisation des médecins généralistes et, ainsi, de rendre compte des outils qui pourraient être utilisés spécifiquement au niveau régional pour modifier leurs comportements de localisation. Nous modélisons deux décisions : le choix du changement de région entre la date de la soutenance de la thèse et l'installation et le choix de la région d'exercice pour les seuls médecins qui quittent la région où ils ont soutenu leur thèse. Au travers de ces choix individuels, nous étudions en particulier l'attractivité monétaire des régions afin de déterminer dans quelle mesure les comportements des médecins pourraient être influencés par l'instauration de primes à l'installation dans les zones sous-dotées en médecins. Nous observons un comportement marqué de sédentarité chez les médecins, qui s'installent en grande majorité dans la région de leur thèse. Les politiques doivent donc être orientées, en priorité, vers les étudiants en médecine. Nous montrons par ailleurs que les politiques d'incitation financière à l'installation dans des zones sous-dotées en médecins seraient susceptibles d'influencer la localisation des médecins, même si la modification de la répartition qui en résulterait serait quantitativement d'une faible ampleur. En effet, les primes devraient être d'un montant très élevé pour compenser la perte de qualité de vie consentie par les médecins. Les mécanismes financiers incitatifs ne peuvent donc pas être les seuls leviers de correction des inégalités de répartition des médecins.

L'objectif de cet article est de comparer différentes formes de coopération fiscale intercommunale. Nous utilisons un modèle de concurrence fiscale dans un cadre à deux niveaux, où les deux bases d'imposition sont mobiles de manière interdépendante. Nous considérons trois régimes fiscaux différents : le partage des bases d'imposition pour les deux bases d'imposition, l'harmonisation fiscale d'un taux d'imposition, et une forme mixte des deux régimes précédents. Dans ce cadre, les externalités horizontales (au niveau municipal et intercommunal) et les externalités fiscales verticales (de bas en haut et de haut en bas) se produisent. Nous montrons que la coopération génère une augmentation de la charge fiscale, quelle que soit la forme de la coopération fiscale, et nous fournissons une comparaison des différents régimes fiscaux.

Un premier chapitre étudie l'impact de la régulation de la démographie médicale sur les carrières des médecins généralistes. Nous montrons que les conditions d'installation des médecins, qui sont liées au numerus clausus, affectent leurs honoraires de manière substantielle et durable. L'analyse en termes de dominance stochastique montre par ailleurs que les écarts liés aux hétérogénéités individuelles ne permettent pas de compenser les différences considérables repérées en moyenne pour les cohortes. Un deuxième chapitre s'intéresse à un phénomène remarquable dans la population des médecins généralistes l'existence d'une importante minorité de médecins à très faibles revenus. Nous montrons que ces faibles revenus résultent de la plus grande préférence de ces médecins pour le loisir. Cette très faible activité n'est pas le signe d'une dégradation du statut de médecin. Elle reflète un avantage de la profession de médecin libéral les médecins peuvent choisir de travailler peu. Un troisième chapitre évalue le positionnement des médecins généralistes en comparant leurs revenus à ceux des cadres supérieurs. La comparaison de la valeur des carrières des médecins et des cadres permet de mesurer l'avantage relatif à être médecin. L'analyse montre qu'il existe un très net avantage financier à être médecin généraliste et que cet avantage s'est accru au cours du temps. L'existence d'une rente pour les médecins résulte du concours à l'entrée des études de médecine. Cette rente a évolué positivement avec les restrictions sur le numerus clausus.

L'objet de cette thèse est l'analyse de la rémunération des médecins généralistes français. Trois études microéconométriques sont menées à partir de données longitudinales. Un premier chapitre étudie l'impact de la régulation de la démographie médicale sur les carrières des médecins généralistes. Nous montrons que les inégalités intergénérationnelles sont considérables et que la régulation démographique influence fortement les honoraires des médecins. Les médecins installés dans les années 1980 subissent les impacts conjoints du baby-boom et d'un numerus clausus élevé : il perçoivent les honoraires les plus faibles. En revanche, la diminution progressive du numerus clausus a amélioré la situation financière des cohortes installées à partir du milieu des années 1990. Un deuxième chapitre s'intéresse à un phénomène remarquable dans la population des médecins généralistes : l'existence d'une importante minorité de médecins à faibles revenus. On observe que 5 à 7% des médecins généralistes ont des revenus mensuels inférieurs à 1,5 SMIC net. Nous montrons que ces faibles revenus résultent de la plus grande préférence de ces médecins pour le loisir. Cette très faible activité n'est pas le signe d'une dégradation du statut de médecin. Elle reflète plutôt un avantage de la profession de médecin libéral : les médecins peuvent choisir de travailler peu Un troisième chapitre évalue le positionnement des médecins généralistes en comparant leurs revenus à ceux de salariés situés dans le haut de la hiérarchie salariale : les cadres supérieurs. La comparaison de la valeur des carrières des médecins et des cadres permet de mesurer l'avantage relatif à être médecin. L'analyse montre qu'il existe un très net avantage financier à être médecin généraliste et que cet avantage s'est accru au cours du temps. L'existence d'une rente pour les médecins résulte du concours à l'entrée des études de médecine. Cette rente a évolué positivement avec les restrictions sur le numerus clausus.