WITTWER Jerome

CONTEXTE : Le paludisme est l'une des principales causes de morbidité et de mortalité dans les pays africains. C'est l'une des principales causes de visites à l'hôpital et d'hospitalisation dans les services de pédiatrie pour les enfants de moins de 5 ans. Il est cependant intéressant de noter que le poids économique de cette maladie reste inconnu dans ces pays endémiques dont le Gabon. L'objectif de cette étude est d'évaluer le coût direct hospitalier de la prise en charge du paludisme chez les enfants de moins de 5 ans au Centre Hospitalier Universitaire de Libreville (CHUL) au Gabon. MÉTHODES : Ce travail de recherche est une étude rétrospective utilisant une revue exhaustive des dossiers médicaux des patients vus au CHUL sur une période de deux ans allant de janvier 2018 à décembre 2019. L'étude a porté sur les enfants de moins de 5 ans, admis pour paludisme dans le service pédiatrique du CHUL. L'analyse a ciblé spécifiquement les coûts hospitaliers directs, qui excluaient les traitements et salaires des personnels de santé. La monnaie monétaire utilisée dans cette étude est le franc CFA, car c'est la monnaie utilisée en Afrique centrale (à titre de référence, 1 euro = 656 francs CFA). RÉSULTATS : Pour la période fixée, 778 dossiers de patients correspondaient aux critères de l'étude. Ainsi, sur les 778 patients admis, 58,4% étaient des hommes et 41,5% des femmes. Globalement, l'âge moyen était de 13,2 mois (± 13,8 mois). Le coût total supporté par l'hôpital pour la prise en charge de ces 778 patients paludéens était de 94 922 925 francs CFA (144 699,58 €), pour une dépense moyenne par patient culminant à 122 008 francs CFA (185,99 €). Les postes de dépenses les plus élevés étaient les hospitalisations (44 200 000 francs CFA, 67 378,1 €), suivis des médicaments (26 394 425 francs CFA, 40 235,4 €) et des examens biomédicaux (14 036 000 francs CFA, 21 396,34 €). CONCLUSION : La charge financière pour la gestion du paludisme dans le service pédiatrique semble être très élevée, non seulement pour l'hôpital, mais aussi pour les familles, malgré la couverture de l'assurance médicale gouvernementale dans certains cas. Ces résultats apportent un nouvel éclairage sur l'urgence de développer des politiques qui favorisent les initiatives préventives par rapport aux approches curatives dans la gestion du paludisme chez les enfants dans les pays endémiques.

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La crise de Covid-19 a mis la santé au cœur des préoccupations et des débats de politique publique et elle a fait prendre conscience des faiblesses de l’Union européenne dans la prévention et la gestion d’une pandémie. Le début de la campagne de vaccination, malgré ses défauts, a montré l’importance d’une politique commune pour le bloc, permettant une solidarité de fait entre les États membres par l’intermédiaire d’une répartition de l’approvisionnement en vaccins basée sur la taille respective des populations nationales. Nous envisageons dans cette note d’aller plus loin et de mener une politique européenne de santé commune. Nous proposons que cette politique soit administrée par une agence européenne de santé unique dotée de moyens financiers suffisants pour assurer ses missions. L’initiative Health4EU, ou la santé pour tous les citoyens européens, que nous défendons n’est pas de créer une politique européenne de santé qui se substituerait aux politiques nationales, mais d’adjoindre à ces politiques nationales trois missions complémentaires. Tout d’abord, l’agence coordonnerait une politique d’investissement en capital humain en facilitant la mobilité des soignants pour leur permettre de suivre ou d’assurer des formations complémentaires sur le terrain, contribuant ainsi à améliorer l’adéquation, en qualité et en quantité, entre l’offre et la demande locales en matière de santé. Deuxièmement, l’agence garantirait un approvisionnement stratégique en médicaments et en équipements. Elle donnerait à l’UE une capacité d’achat, donc de négociation auprès des industriels de santé qui permettrait d’y faire jouer les économies d’échelle. Enfin, l’agence assisterait les autorités locales afin qu’elles améliorent leurs infrastructures de santé et de soins de longue durée, donnant ainsi chair à une politique européenne de santé plus ambitieuse et soucieuse d’atténuer les inégalités d’accès aux soins dans toute l’Europe.

La mise en œuvre des objectifs du millénaire (OMDs) a permis de réaliser des progrès importants, mais irréguliers entre les pays. Les pays de l’Afrique sub-saharienne restent caractérisés par des proportions élevées d’enfants non scolarisés de mortalité infantile et un poids élevé de maladies transmissibles dans la charge globale de la maladie, dont le paludisme. A cela, s’ajoute un niveau de fécondité élevé avec ses conséquences économiques potentielles. Les Objectifs de Développement Durable, ciblent également le paludisme pour une élimination à l’horizon 2030 et prônent une éducation de qualité à tous, y compris l’encadrement de la petite enfance qui avait été occulté lors des OMDs. Cette thèse s’attache à analyser des aspects du développement liés à ces enjeux globaux. Le premier chapitre analyse l’impact des campagnes de lutte contre le paludisme sur la fécondité au Mali en utilisant les données d’Enquêtes Démographiques et de Santé de 2006 et 2012 et celles de Malaria Atlas Project de la même période. Les résultats montrent que le paludisme a un effet négatif sur la fécondité (-0,24 enfants). Parmi les mécanismes qui expliquent cet effet (décès infantiles, avortements), l’éducation des mères est le mécanisme le plus important. Le deuxième chapitre s’intéresse au lien entre le paludisme, le revenu du ménage et l’investissement dans l’éducation à travers un essai randomisé contrôlé dans un village du Mali. Des enquêtes ont été réalisées en juillet et décembre 2016 auprès des mêmes ménages, avec un dépistage du paludisme par la microscopie chez les enfants de 3 mois à 5 ans. Les résultats montrent que le relâchement des contraintes de pertes économiques liées au paludisme (coûts directs, dépenses de soins, et/ou perte de productivité) permettait aux ménages d’épargner 3194 F CFA (5 euros) et de faire des dépenses supplémentaires de 2863 F CFA (4 euros) dans l’éducation des enfants. Le troisième chapitre, un essai randomisé contrôlé également, analyse l’effet de messages de rappels et d’informations aux chefs des ménages sur l’utilisation et l’adoption de la stratégie moustiquaire imprégnée en utilisant une plateforme de téléphonie mobile à Bobo Dioulasso au Burkina Faso. Des enquêtes ont été réalisées en 2013, 2016 et 2017 pour recueillir les données auprès des mêmes ménages. Les résultats montrent que le problème d’utilisation inappropriée des soins préventifs du paludisme, peut être résolu au moyen de la méthode classique de sensibilisation en santé ou en diffusant des messages d’information auprès des chefs de ménages à travers leur diffusion par une plateforme de téléphonie mobile. L’effet était entre 4,6 et 6 points de pourcentage respectivement pour les messages textes et vocaux. Le quatrième chapitre analyse l’impact et le coût d’un ensemble de stratégies en santé et éducation (micronutriments, CPS, déparasitage) sur l’amélioration du développement de la petite enfance. Il s’agissait d’un essai randomisé contrôlé avec comme unité de randomisation des villages, réalisé en 2016 dans une zone de forte transmission du paludisme et de prévalence élevée de l’anémie, à Sikasso au sud du Mali. Le coût des différentes stratégies a été évalué dans la perspective du fournisseur pour un horizon relativement court. Les stratégies intégrées n’ont pas eu d’impact sur le développement de la petite enfance. Le coût de la mise en œuvre de ces stratégies était cependant limité. En conclusion, le paludisme constitue un poids pour le développement économique, à travers des effets sur la fécondité et le revenu, pénalisant ainsi potentiellement l’investissement dans l’éducation. Nos résultats contribuent donc à la littérature existante sur l’effet du paludisme sur le développement économique.

Le système de santé français soulève de nombreux enjeux en soins primaires, tant en termes de répartition territoriale de l’offre de soins que de dépenses et de prise en charge de certaines pathologies. Le développement de la pratique infirmière avancée - qui amène un infirmier en pratique avancée à réaliser certaines tâches médicales, complémentaires ou substituables à celles du médecin, en première ou en deuxième ligne de soins – constitue une réponse à ces enjeux. L’objectif de la thèse est d’étudier le cadre de régulation de la qualité des soins délivrés par un médecin et un infirmier en pratique avancée. Elle se compose de quatre chapitres. Le premier met en évidence les enjeux du système de santé français auxquels la pratique infirmière avancée répond et les freins posés par la régulation française actuelle au développement de la pratique. Le deuxième chapitre discute, à partir de la littérature, du régime de responsabilité efficace pour dissuader le médecin et l’infirmier d’être imprudents. Le troisième chapitre est une étude théorique de la règle de responsabilité optimale à appliquer à la pratique infirmière avancée selon le mode d’exercice de l'infirmier. Le dernier chapitre restitue une expérimentation en laboratoire qui analyse l’effet de la collaboration entre professionnels de santé sur la qualité des soins en fonction du régime de responsabilité. La thèse démontre que la pratique infirmière avancée devrait être régulée par un régime de responsabilité pour faute qui alloue les réparations du dommage selon l’interdépendance des comportements de chacun des deux praticiens. En outre, le contrôle exercé par le médecin quand l’infirmier pratique de façon salariée amène à une meilleure qualité des soins. Enfin, l'expérimentation en laboratoire met en évidence, en présence d’une règle de responsabilité, une baisse de la qualité des soins liée à la collaboration interprofessionnelle. Ce résultat devrait conduire à développer la collaboration entre professionnels de santé avec prudence.

Objectif. En 2010, le principe de l'universalisme proportionné (PU) a été proposé comme solution pour réduire les inégalités de santé. Elle a eu une grande résonance mais ne semble pas avoir été largement appliquée et il n'existe pas de lignes directrices sur la manière de la mettre en œuvre. Les deux objectifs spécifiques de cette revue exploratoire étaient : (1) de décrire le contexte théorique dans lequel la PU a été établie, (2) de décrire comment les chercheurs appliquent la PU et les questions méthodologiques connexes. Méthodes : Nous avons recherché tous les articles publiés jusqu'au 6 février 2020, mentionnant " Universalisme proportionné " ou ses synonymes " Universalisme ciblé " OU " Universalisme progressif " comme sujet dans toutes les bases de données du Web of Science. Résultats. Cette revue de 55 articles nous a permis d'avoir une vision globale autour de la question de la PU en ce qui concerne ses fondements théoriques et sa mise en œuvre pratique. Le principe du PU est ancré dans les théories sociales de l'universalisme et du ciblage. Elle propose de lier ces deux aspects afin de parvenir à une réduction effective des inégalités de santé. En ce qui concerne la mise en œuvre pratique, les interventions des PU étaient rares et ont donné lieu à des interprétations différentes. Il existe encore de nombreux défis méthodologiques et éthiques concernant la conception et l'évaluation des interventions de PU, notamment la manière d'appliquer la proportionnalité et l'identification des besoins. Conclusion. Cette revue a dressé un état des lieux de la littérature scientifique disponible sur l'UP et ses concepts connexes. Le principe du PU trouve son origine dans les théories sociales. Comme le soulignent les auteurs qui ont mis en œuvre des interventions de PU, l'application soulève de nombreux défis, de la conception à l'évaluation. L'analyse des applications de la PU fournie dans cette revue a répondu à certaines d'entre elles, mais les défis méthodologiques restants pourraient être abordés dans des recherches ultérieures. Objectif. En 2010, le principe de l'universalisme proportionnel a été proposé comme solution pour réduire les inégalités en matière de santé. Bien qu'elle ait eu une grande résonance, elle ne semble pas avoir été largement appliquée et il n'existe pas de lignes directrices sur la manière de l'appliquer. Les deux objectifs spécifiques de cette revue systématique exploratoire étaient : 1) de décrire le contexte théorique dans lequel l'universalisme proportionnel a été établi, et 2) de décrire comment les chercheurs appliquent l'universalisme proportionnel et les questions méthodologiques connexes. Méthodes. Toutes les bases de données du Web of Science ont été recherchées pour les articles publiés jusqu'au 6 février 2020 avec le sujet "universalisme proportionnel" ou ses synonymes "universalisme dirigé" ou "universalisme progressif". Résultats. Cette revue de 55 articles a donné un aperçu de l'universalisme proportionnel en termes de fondements théoriques et d'application pratique. Le principe de l'universalisme proportionnel se fonde sur les théories sociales de l'universalisme et du ciblage, et propose de lier ces deux aspects afin de parvenir à une réduction efficace des inégalités en matière de santé. En termes d'application pratique, les interventions basées sur ce principe sont rares et ouvertes à différentes interprétations. De nombreux défis méthodologiques et éthiques subsistent en ce qui concerne la conception et l'évaluation des interventions liées à l'universalisme proportionnel, notamment la manière d'appliquer la proportionnalité et l'identification des besoins. Conclusion. Cette revue a dressé un état des lieux de la littérature scientifique disponible sur l'universalisme proportionnel et ses concepts connexes. Ce principe est fondé sur des théories sociales. Comme le soulignent les auteurs qui ont mis en œuvre des interventions d'universalisme proportionnel, son application pose de nombreux défis, de la conception à l'évaluation. L'analyse des applications de l'universalisme proportionnel présentée dans cette revue a répondu à certains d'entre eux, mais les défis méthodologiques restants doivent être abordés dans les recherches futures.

Les liens entre santé numérique et inégalités sociales et territoriales sont rarement étudiés. Sur ces deux marqueurs des systèmes de santé et sur le couplage numérique-inégalités, les politiques des systèmes de santé occidentaux ont encore moins fait l’objet d’étude, malgré les injonctions internationales à adopter des stratégies de « santé (et d’équité) dans toutes les politiques ». Cette thèse a étudié l’action des gouvernements et des autres acteurs impliqués sur ce couplage numérique-inégalités. Ancrée dans la recherche interventionnelle et en science politique, elle s’appuie sur une méthodologie principalement qualitative de sociologie de l’action publique. L’analyse comparée de l’action publique entre infra-territoires de quatre pays (France, Canada, Espagne et Angleterre), depuis 2015, repose sur l’étude documentaire (sources officielles et de parties prenantes) et sur des entretiens auprès d’acteurs clés des champs du numérique et des inégalités sociales de santé. La politique de numérisation de la santé s’est institutionnalisée à divers degrés, dans les quatre pays étudiés. En revanche, l’équité dans la santé numérique n’a pas été placée à l’agenda des priorités politiques, malgré le constat du potentiel de la santé numérique à accroître les inégalités d’accès, de compréhension et d’appropriation des TIC. Dans les quatre territoires, quand elle est (rarement) abordée, l’inclusion numérique l’est via une combinaison d’instruments et de groupes d’acteurs de divers forums qui coproduisent des interventions publiques sur le numérique, les inégalités et l’inclusion numérique. Chaque mode d’instrumentation de l’action publique varie selon les territoires et est affecté par les institutions locales existantes, les intérêts et les perceptions des acteurs à leur sujet. Cette thèse propose un cadre conceptuel pour l'action publique et la mise en œuvre des politiques en matière de santé numérique et d'équité dans quatre territoires. Elle a été conçue pour fournir des clés d’analyse de politiques dans d'autres contextes et pour suggérer des stratégies qui pourraient être mises en œuvre sur le terrain.

■ Le Fonds de relance récemment proposé par la Commission européenne marque un changement radical dans l'intégration européenne. Pourtant, il ne sera pas suffisant pour relever les défis auxquels l'Europe est confrontée. Il y a eu beaucoup de débats publics sur le financement, mais peu sur le type de projets concrets dans lesquels l'UE devrait investir l'argent public.■Nous proposons ici un programme d'investissement de 2 milliards d'euros sur 10 ans, axé sur la santé publique, les infrastructures de transport et l'énergie/décarbonisation. ■ Il se compose de deux piliers. Dans un pilier national, les États membres - en gros comme dans la proposition de laCommission - se verraient attribuer 500 milliards d'euros. Les ressources devraient être concentrées sur les pays les plus durement touchés et concentrées en début de période : nous suggérons un horizon de trois ans.■ La majeure partie de l'argent - 1,5 milliard d'euros - serait consacrée au financement de projets véritablement européens, où il existe une valeur ajoutée de l'UE. Nous décrivons une série d'initiatives phares que l'UE pourrait lancer dans les domaines de la santé publique, des infrastructures de transport et de l'énergie/décarbonisation. ■ Nous appelons à la création d'une agence européenne de santé publique renforcée, qui investirait dans les compétences des personnels de santé, faciliterait leur déploiement flexible en cas d'urgence et serait chargée d'assurer l'approvisionnement en médicaments vitaux (Health4EU). ■ Nous présentons des propositions chiffrées pour deux initiatives ambitieuses en matière de transport : un réseau ferroviaire européen à grande vitesse dédié, le Ultra-Rapid-Train, avec quatre itinéraires réduisant les temps de trajet entre les capitales et les régions de l'UE, et, alternativement, une initiative européenne intégrée de route de la soie qui combine les modes de transport sur le modèle chinois. ■ Dans le domaine de l'énergie/décarbonisation, nous cherchons à "électrifier" le Green Deal. Nous demandons un financement pour accélérer la réalisation d'un réseau électrique intelligent et intégré pour le transport d'énergie 100 % renouvelable (e-highway), un soutien aux projets complémentaires de batteries et d'hydrogène vert, et un programme, sur le modèle de l'initiative SURE, pour cofinancer les politiques de décarbonisation et de transition juste des États membres.■ La crise induite par la pandémie, qui vient s'ajouter aux crises financière et de l'euro, pose un énorme défi. La réponse doit prendre en compte les défis structurels à plus long terme, et surtout celui du changement climatique. L'Union européenne devrait relever ces défis en réformant un programme ambitieux de relance à moyen terme, financé de manière appropriée. Les grandes lignes d'un tel programme sont présentées ici à titre d'illustration, mais de nombreuses permutations et options sont à la disposition des décideurs politiques.

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CONTEXTE : Pour des raisons financières, les prothèses dentaires constituent l'un des principaux besoins non satisfaits en matière de soins dentaires [Financial-SUN (F-SUN)]. Les tarifs privés des prothèses dentaires entraînent des dépenses importantes pour les utilisateurs. Cette étude analyse l'impact des variations géographiques des tarifs des prothèses sur le F-SUN dentaire. MÉTHODES : À l'aide d'une enquête déclarative nationale française et de données administratives de l'Assurance maladie, nous avons testé empiriquement l'impact des tarifs des prothèses sur le F-SUN dentaire, en tenant compte de plusieurs autres facteurs favorables. Notre stratégie empirique s'est appuyée sur la qualité homogène des prothèses dentaires sélectionnées et utilisées pour calculer notre indice de prix. RÉSULTATS : Les besoins en soins dentaires non satisfaits en raison de problèmes financiers concernent non seulement les plus pauvres mais aussi les personnes à revenus moyens. Le principal résultat est l'association positive entre les frais dentaires et la difficulté d'accès aux soins dentaires lorsque d'autres facteurs favorables sont pris en compte (frais médians dans le quintile le plus élevé : OR = 1,35. Valeur P = 0,024. IC 95 % 1,04-1,76). Les personnes présentant un F-SUN dentaire sont celles qui doivent fournir un effort financier plus important en raison d'un revenu faible/moyen ou d'une absence d'assurance maladie complémentaire. Pour des raisons financières identiques, la tendance à renoncer aux soins augmente avec la dégradation de l'état de santé. CONCLUSIONS : Les résultats soulignent la nécessité d'une régulation des tarifs concernant les prothèses dentaires. Cela va dans le sens de la réforme des soins dentaires actuellement menée par le gouvernement français.

L'arrivée récente de thérapies innovantes et coûteuses dans divers champs thérapeutiques suscite des espoirs importants du point de vue de la santé publique. Offrir un accès équitable à ces innovations entre toutefois en concurrence avec d'autres investissements publics qui font également l'objet d'attentes sociales fortes. Elle contraint donc les acteurs à définir le montant maximum que la collectivité est prête à dépenser pour des gains de santé donnés. Survient alors la question de savoir si ce montant maximum varie en fonction des circonstances qui entourent les individus, telle que la rareté de la maladie, leurs modes de vies, les inégalités sociales qu'ils ont subies tout au long de leur vie. Nous nous intéressons dans le cadre de cet article à une priorité particulière, celle accordée aux populations les plus jeunes, le plus souvent désignée, à la suite des travaux de Harris, sous le terme de fair innings. Nous nous demandons ce qui pourrait justifier une telle priorisation. Dans le cadre de cet article nous examinons trois arguments. Dans un premier temps nous proposons de justifier le critère de fair innings au nom d'un objectif d'égalisation des opportunités de bien-être dans la population. Dans un deuxième temps, nous proposons de le justifier au nom d'un objectif d'égalisation du temps offert aux individus pour réaliser leurs plans de vie, conformément à la théorie de la justice comme équité de Rawls. Enfin, nous proposons de le justifier au nom d'un objectif d'égalisation du temps offert aux individus pour accepter la mort. Ces trois arguments présentent bien sûr de nombreuses limites et nous soulignons certaines d'entre elles. L'objectif que nous poursuivons dans cet article n'est pas de convaincre de la supériorité d'un argument par rapport aux autres. Nous cherchons plutôt à contribuer aux discussions sur les critères de priorisation en santé, en explicitant ce qui pourrait justifier un des critères particuliers : celui de l'âge.

Cette thèse contribue à la compréhension des décisions d’investissement en capital humain des jeunes adultes en France. Les jeunes adultes sont dans une période déterminante en termes de développement et d’expression de leurs préférences. Une attention particulière est accordée aux préférences, ainsi qu’aux inégalités en résultant. Le premier chapitre s’intéresse aux rôles du traitement anticipé et des préférences multivariées dans la décision d’assurance santé. Des prédictions à partir d'un modèle théorique sont testées sur des données collectées en laboratoire expérimental. Les résultats montrent qu’une préférence pour la santé plus grande conduit à une demande de traitement plus intensif et qu’être averse à la corrélation entraîne une couverture plus que complète. Dans le deuxième chapitre, à l’aide de données d'enquête, il est montré que les différences de recours aux soins sont d'abord principalement associés aux besoins, puis aux circonstances, ce qui traduit des inégalités des chances, et aux efforts, ce qui traduit des inégalités justes. Le troisième chapitre s'intéresse à l'effet des fragilités psychologiques des étudiants sur leurs croyances de contrôle. La stratégie par variable instrumentale montre que plus de fragilités psychologiques conduit à une augmentation des croyances de contrôle, ce qui est en accord avec la littérature psychologique selon laquelle les individus déprimés et anxieux se blâment davantage.

Cet article propose un état des lieux de l’organisation du financement de l’aide aux personnes âgées dépendantes en France. Il restitue les principes qui ont présidé, depuis 1996, à la construction d’une solidarité publique nationale pour le financement de l’aide à l’autonomie, sur le socle historique de l’aide sociale et analyse, au-delà des principes théoriques, les conséquences globales effectives de leur mise en pratique à travers un enchevêtrement de dispositifs plus ou moins cohérents. Enfin, il avance quelques recommandations permettant d’améliorer l’efficience économique et l’équité de l’action publique dans le champ du soutien à l’autonomie. Au moment où l’épidémie de la Covid-19 vient de braquer les projecteurs médiatiques sur les établissements d’hébergement collectif pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), il nous semble particulièrement important de guider, sans sentimentalisme ni précipitation, la réflexion sur les investissements que la collectivité est prête à consentir pour la prise en charge et la sécurité des personnes âgées dépendantes.

Nous étudions les propriétés incitatives des contrats des médecins dans différents contextes et en mobilisant différentes méthodes. Au chapitre 1, nous proposons un modèle ``principal-agent’’ dans lequel il existe une sélection adverse sur l’altruisme des agents, une responsabilité limitée et une technologie fournie par le régulateur et pouvant améliorer la qualité de l’effort des médecins. Dans un tel contexte (caractérisant le secteur de la santé avec un accès à la médecine personnalisée par exemple), nous montrons que les contrats optimaux impliquent des salaires plus élevés pour les agents altruistes et une technologie d'amélioration de l’effort de meilleure qualité pour les agents égoïstes. Au chapitre 2, nous proposons une expérience dans laquelle les médecins peuvent accéder gratuitement ou à un coût donné à des techniques de médecine personnalisée. Nous évaluons pour différents systèmes de paiement, la probabilité que les médecins prennent la décision d'un accès payant à la médecine personnalisée, et nous nous concentrons également sur la manière dont ils utilisent ces technologies, selon que leur accès est gratuit ou coûteux. Nous trouvons que les médecins ont tendance à mieux utiliser les techniques de médecine personnalisée lorsqu’ils l’ont acquis à un coût. Au chapitre 3, nous étudions les propriétés incitatives des systèmes de rémunération à la performance. En utilisant la même expérience du chapitre 2, nous trouvons que les systèmes de paiement à la performance renforcent l’attention des médecins sur ce qui est pertinent pour le patient, mais sont associés à une érosion de leur motivation intrinsèque.

En France, le principe d’équité horizontale dans l’accès aux soins est au cœur du pacte de 1945, selon la maxime « De chacun selon ses moyens, à chacun selon ses besoins ». Pour autant, le système d’assurance maladie laisse depuis sa création une part du coût des soins à la charge des patients, afin notamment de les responsabiliser. Toutefois, ces instruments constituent des barrières financières à l’accès aux soins, qui sont autant de sources d’inégalités sociales de recours aux soins. Afin d’améliorer l’équité dans l’accès financier aux soins, diverses politiques ont été mises en œuvre au cours des dernières décennies. Cet article propose d’en tirer les leçons et de dresser le bilan des connaissances sur les inégalités de recours aux soins en France. L’essentiel des dispositifs ont consisté à introduire la gratuité de certains soins ou à réduire le coût de la complémentaire santé pour les ménages les plus modestes. Les évaluations disponibles démontrent l’efficacité de la gratuité, que celle-ci s’applique aux soins ou à l’assurance, même si elle peut conduire à une moindre qualité perçue ou à des discriminations lorqu’elle est assortie de tarifs plafonnés. La littérature converge également sur l’inefficacité des subventions à l’assurance. Les réformes les plus récentes, non encore évaluées, visent quant à elles à modérer les prix des soins mal couverts par l’assurance maladie. En dépit de ces dispositifs, il subsiste des inégalités de recours aux soins, à besoins de soins donnés, particulièrement importantes pour les soins de spécialistes, les soins dentaires et d’optique et les soins préventifs. La réduction des barrières financières est donc une condition nécessaire mais non suffisante pour atteindre l’équité en santé.

Quel rôle des aidants proches dans l'accompagnement et le soutien aux personnes en situation de handicap.

La définition des priorités en matière de santé, dans le contexte de la couverture sanitaire universelle, met l'accent sur trois valeurs : améliorer la santé de la population, garantir l'égalité d'accès aux services et la qualité de ceux-ci et éviter l'appauvrissement des usagers ou la sous-utilisation des services par ceux-ci en raison de dépenses non remboursables. L’efficience allocative peut être mesurée par rapport à l'une quelconque de ces valeurs, ou par rapport à l'ensemble, par différentes variantes de l'analyse coût-efficacité. Dans cette thèse, nous utilisons la « Generalized Cost-Effectiveness Analysis », une approche normalisée développée par le programme « Choosing Interventions that are Cost-Effective » de l’Organisation Mondiale de la Santé, (WHO-CHOICE), qui peut être appliquée à toutes les interventions dans différents contextes. En utilisant cette approche, notre travail de thèse fournit une estimation quantitative de l'efficience allocative des ressources pour trois groupes de problèmes de santé : les maladies transmissibles, les maladies non transmissibles, les accidents de la circulation, en mettant l'accent sur deux régions économiquement et épidémiologiquement différentes : l'Afrique subsaharienne de l’Est et l'Asie du Sud-Est. Nos objectifs étant d’éclairer les débats sur les politiques de santé, d’améliorer le corpus mondial de connaissances sur le rapport coût-efficacité de différentes interventions en fournissant davantage d’informations sur l’efficience de l’allocation de ressources pour les trois groupes de problèmes de santé précités et de contribuer aux discussions sur l’élaboration des programmes de soins de santé universels.

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CONTEXTE : On s'intéresse de plus en plus au développement de stratégies non pharmacologiques adaptées aux besoins des patients atteints de démence. L'ergothérapie (OT) peut contribuer à promouvoir l'autonomie des patients et des soignants. La France a mis en place un programme national d'ergothérapie sur une période de trois à quatre mois. L'objectif principal de l'étude MatheoAlz est de mesurer l'impact du maintien de l'ergothérapie pendant 4 mois supplémentaires sur les symptômes neuropsychiatriques des patients. MÉTHODES/CONCEPTION : L'étude MatheoAlz (Maintenance of Occupational Therapy in Alzheimer's disease) est un essai randomisé contrôlé pragmatique et multicentrique qui teste le maintien de l'ergothérapie pendant 4 mois supplémentaires par rapport à l'ergothérapie de routine délivrée selon les recommandations. Cet article décrit le protocole de l'étude. MatheoAlz prévoit de recruter 240 dyades, c'est-à-dire des patients atteints de démence et des aidants, dont les principaux critères d'inclusion sont les suivants : prescription d'une OT de routine, patients atteints de démence légère ou modérée, vivant à domicile, recevant le soutien d'un aidant informel. L'étude comparera un groupe témoin de patients bénéficiant de 12 à 15 séances initiales d'OT sur 3/4 mois et un groupe d'intervention de patients bénéficiant de ces séances initiales plus 8 séances supplémentaires à domicile sur 4 mois supplémentaires. Le principal résultat est l'évaluation des symptômes neuropsychiatriques du patient par l'inventaire neuropsychiatrique à 8 mois. Plusieurs résultats cliniques et conséquences économiques sont mesurés à 4, 8 et 12 mois. DISCUSSION : Il s'agit du premier essai conçu pour évaluer l'impact spécifique du maintien de l'OT sur la charge des symptômes neuropsychiatriques des patients. Les résultats informeront les décideurs sur les stratégies à mettre en œuvre dans un avenir proche. ENREGISTREMENT DE L'ESSAI : Cet essai a été enregistré sur ClinicalTrials.gov le 16 février 2018, identifiant : NCT03435705 .

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Cette thèse de doctorat met l’emphase sur les défis rencontrés par les patients atteints de maladies rares. Elle est structurée en trois parties, chacune d’entre elles dédiée aux enjeux d’un acteur au cœur de l’Odyssée diagnostique et thérapeutique des patients atteints de maladies rares. La première partie de la thèse s’intéresse au patient et à son réseau social. Le chapitre 1 considère les sources de délai à l’accès au diagnostic, et explore notamment l’effet du capital social sur le délai d’obtention du diagnostic. Le chapitre 2 évoque les externalités négatives sur la santé maternelle d’un diagnostic d’une maladie chronique chez l’enfant. La seconde partie de la thèse est dédiée à l’industrie pharmaceutique et s’intéresse aux décisions d’investissements de R&D ciblant les maladies rares. Le chapitre 3 évalue l’effet causal de l’Orphan Drug Policy sur l’effort de recherche, et le chapitre 4 envisage les inégalités d’allocation des investissements de R&D entre les maladies rares. La partie 3 est dédiée aux décideurs publics et discute des enjeux d’évaluation des bénéfices de l’innovation thérapeutique et de la définition des conditions d’accès à cette innovation. Le chapitre 5 évalue l’effet causal de l’innovation thérapeutique sur la longévité des patients atteints de maladies rares. Le chapitre 6 est une discussion critique relative à l’utilisation d’outils.

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Dans un contexte de vieillissement de la population, les politiques publiques encouragent le recours aux soins professionnels à domicile pour les personnes âgées vivant dans la communauté. Ce chapitre étudie les déterminants du recours aux soins professionnels à domicile par les personnes âgées handicapées dans le contexte français. Il se concentre sur les e_ets de la régulation de l'offre et de la générosité du financement public. Nous utilisons les variations départementales à la fois dans la régulation des prestataires et dans la mise en œuvre du principal programme consacré aux personnes âgées handicapées, la politique de l'APA. Nous exploitons une enquête originale sur les pratiques départementales appariée avec l'enquête HSM pour estimer les déterminants du recours aux soins formels, à la marge extensive. Nous ne constatons aucun effet de la générosité des départements alors que, du côté de l'offre, lorsque des prestataires non réglementés - dont la qualité est incertaine et le prix peu réglementé - dominent le marché, les personnes âgées handicapées ont une probabilité plus faible de recourir aux soins à domicile formels. Nos résultats contribuent à discuter à la fois les questions soulevées par la décentralisation d'une politique nationale et la récente réforme du secteur de l'aide à domicile exigeant que toutes les structures d'aide à domicile soient réglementées.

Le numérique en santé est en plein essor, porté par un foisonnement d’acteurs et soutenu par les politiques publiques. Il induit de nouveaux usages pour les patients comme pour les professionnels. Son développement se heurte à une organisation particulièrement complexe du système de santé, notamment dans la médecine de premiers recours1. Il pose quatre défis. Un défi organisationnel d’abord, nécessitant de penser sa diffusion en lien avec les réalités organisationnelles dans lesquelles il s’inscrit. Un défi socio-territorial ensuite, face aux poids des inégalités de santé. Le troisième défi est médico-économique, interrogeant son modèle économique global et sa pérennité. Le quatrième défi, enfin, repose sur les nouveaux enjeux technico-juridiques qu’il pose.

Le marché de l’aide professionnelle à domicile pour les personnes âgées dépendantes en France est régulé. L’APA solvabilise une partie de la demande d’aide professionnelle à domicile tandis que certaines structures d’aide professionnelle sont tarifées et ont l’obligation de répondre à l’ensemble des demandes qu’elles reçoivent. Ces politiques de régulation sont décentralisées au niveau des Conseils départementaux et ont pour objectif de réduire les inégalités financières et géographiques d’accès à l’aide professionnelle à l’intérieur de chaque département. L’objectif de la thèse est de déterminer si ces politiques de réduction des inégalités intra-départementales conduisent à des inégalités interdépartementales. Le premier chapitre de la thèse utilise une enquête menée au niveau des Conseils départementaux afin de déterminer si la décentralisation des politiques de régulation conduit à une forte hétérogénéité de politiques entre départements. Le deuxième chapitre de la thèse analyse l’impact de l’hétérogénéité constatée. Ce chapitre propose une estimation de l’élasticité au reste à charge de la demande d’aide à domicile des personnes âgées dépendantes, à l’aide d’une enquête nationale. Le troisième chapitre de la thèse analyse, à l’intérieur d’un département, la répartition des financements publics en fonction des revenus et son impact sur les écarts de consommation. Pour cela nous utilisons des données de facturation d’un service d’aide à domicile. Enfin le quatrième chapitre de la thèse propose un modèle théorique de marché mixte, étudiant les effets de l’obligation de service d’une partie des structures du marché sur la qualité de l’aide offerte.

Cette thèse porte sur les difficultés d'accès aux soins dentaires dans le marché français semi-régulé. L'analyse cible la barrière financière d'accès aux soins dentaires et ainsi le rôle et le mécanisme de fixation des prix. La première partie permet de contextualiser la délivrance des soins dentaires en France et montre que la profession de chirurgiens-dentistes est particulièrement isolée dans le domaine sanitaire français. L'objet de la seconde partie est d'identifier les déterminants de l'accès aux soins dentaires. Nous montrons que le programme de prévention pour les enfants M'T'dents, entièrement gratuit, n'était utilisé que par les ménages les plus aisés et touchait peu les ménages défavorisés qui en ont le plus besoin. L'importance du support social dans l'accès aux soins est aussi affirmée dans notre seconde étude empirique. L'accès primaire aux soins dentaires des adultes présente la principale barrière d'accès. Une fois cette difficulté surmontée, les patients engagent le plus souvent les traitements suivants nécessaires, avec des niveaux de dépenses qui peuvent être importants même pour les moins aisés. À la suite de ces résultats, nous nous sommes intéressés spécifiquement au rôle du prix. Nous avons montré que plus le prix des prothèses dentaires était élevé, plus le renoncement à ces soins pour raisons financières était important. D'après nos travaux, l'intensité de la concurrence impacte négativement la fixation des prix contrairement à la solvabilité de la demande. Les prix entre concurrents sont aussi des compléments stratégiques. Ce sont autant de facteurs susceptibles d'être régulés pour lutter contre le renoncement aux soins dentaires et les inégalités sociales de santé qui en résultent.

Cette thèse de doctorat a pour objet d’évaluer les effets potentiels d’une concurrence accrue sur le marché de la santé. Elle porte une attention particulière aux effets de la concurrence sur l’efficacité allocative du système de santé en termes de soins et de dépenses de santé. Dans leur ensemble, nos résultats suggèrent que les effets canoniques de la concurrence ne s’appliquent pas nécessairement au marché de la santé, et détaillent des circonstances dans lesquelles une hausse de la concurrence pourrait nuire au bien-être social. Cette thèse comporte une introduction et trois chapitres (articles académiques), chacun portant sur un aspect diffèrent de l’efficacité du système de santé. Le premier chapitre analyse l’impact de la concurrence sur les pratiques de soins hospitaliers et leur régulation par tarification prospective. Le second chapitre détaille les enjeux de régulation liés à la nature incomplète de l’information sur les patients au moment de choisir la procédure de soins à adopter, à commencer par la décision de mettre en œuvre des tests de diagnostic supplémentaires. Le dernier chapitre de cette thèse discute les conséquences possibles de l’asymétrie qui peut exister entre fournisseur de soins public et privé en termes d’obligation de couverture et pouvant être appliqué au marché de l’aide à domicile des personnes âgées.

Contexte : Les étudiants universitaires âgés de 18 à 30 ans constituent un groupe de population qui déclare avoir un faible accès aux services de soins de santé, avec des taux élevés d'évitement et de retardement des soins médicaux. Ce groupe déclare également ne pas disposer d'informations appropriées sur les services de soins de santé disponibles. Or, les étudiants universitaires sont exposés à plusieurs problèmes de santé, et des consultations médicales régulières sont recommandées à cette période de la vie. Les nouveaux appareils numériques sont populaires parmi les jeunes, et les applications Web peuvent être utilisées pour faciliter l'accès aux informations concernant les services de soins de santé. Un petit nombre d'outils de santé électronique (eHealth) ont été développés dans le but d'afficher les services de soins de santé du monde réel, et on sait peu de choses sur la façon dont ces outils eHealth peuvent améliorer l'accès aux soins. Objectif : Cet article décrit les processus de co-création et d'évaluation de la version bêta d'une application Web visant à cartographier et à décrire les services de soins de santé gratuits ou à faible coût disponibles dans la région de Bordeaux, en France, qui s'adresse spécifiquement aux étudiants universitaires. Méthodes : Le processus de co-création implique : (1) l'exploration des besoins des étudiants pour connaître et accéder aux services de soins de santé du monde réel. (2) l'identification des services de soins de santé du monde réel qui intéressent les étudiants. et (3) le choix d'une interface utilisateur et le développement de la version bêta de la Web-app. Enfin, le processus d'évaluation consiste à : (1) tester la version bêta de l'application Web auprès du public cible (étudiants universitaires âgés de 18 à 30 ans). (2) la collecte de leurs commentaires via une enquête de satisfaction et (3) la planification d'une évaluation à long terme. Résultats : Le processus de cocréation de la version bêta de la Web-app a été achevé en août 2016 et est décrit dans ce document. Le processus d'évaluation a débuté le 7 septembre 2016. Le projet a été achevé en décembre 2016 et la mise en œuvre de la Web-app est en cours. Conclusions : Les Web-apps sont un moyen innovant d'accroître la littératie en santé des jeunes en termes de prestation et d'accès aux soins de santé. La création de Web-apps bénéficie de l'implication des parties prenantes (par exemple, les étudiants et les prestataires de soins de santé) pour identifier correctement les services de soins de santé du monde réel à afficher.

En France, en 2014, les dépenses de santé s’élèvent à 190 milliards d’euros. Ce montant, qui croît années après années, est financé à hauteur de 76,6% par une assurance sociale, obligatoire et proportionnelle au revenu, prenant en charge l’ensemble des résidents - l’Assurance Maladie . 13,5 % sont financés par les assurances complémentaires et 8,5 % directement par les ménages sous la forme de restes-à-charge. La relation entre assurances publique et privée caractérise les systèmes mixtes.Au sein des systèmes mixtes, les assurances peuvent se complémenter mais aussi être à l’origine d’interactions inefficaces. Dans une première partie, on étudie théoriquement un système où l’assurance publique peut être complétée par une assurance complémentaire et/ou supplémentaire. Alors qu’il existait une confusion entre ces deux types d’assurance dans la littérature (Petretto, 1999), on trouve des effets parfois opposés entre assurances complémentaire et supplémentaire. L’utilité marginale des plus pauvres étant plus élevée que celle des plus aisés, on trouve qu’en utilisant simplement comme fonction d’utilité de bien-être social la somme des utilités individuelles, le taux d’assurance publique optimal est positivement lié au caractère redistributif de l’assurance.Dans cette première partie, on remarque que le partage entre ce qui est du domaine de l’assurance complémentaire et supplémentaire est fonction de la définition du panier de biens publics. Le second chapitre étudie la composition optimale de ce panier public. Au cœur du choix de critères à employer pour sélectionner les biens remboursés socialement, se pose la possibilité de comparer des préférences, longuement débattue au sein de la théorie du bien-être et formalisée par le théorème d’incompatibilité d’Arrow. Le principe d’équivalent-revenu de Fleurbaey et al. (2013) propose de dépasser cette limite. Ce critère ordinal, défini comme le revenu en pleine santé équivalent au revenu en mauvaise santé, permet des comparaisons interpersonnelles. En adaptant un modèle théorique étudiant la définition d’un panier optimal social (Hoel, 2007) et en utilisant le principe d’équivalent-revenu, on trouve que la présence d’assurance privée modifie le classement des biens devant être couverts socialement et réduit le budget social optimal. Les individus sans assurance privée peuvent alors être dans l’impossibilité d’accéder à des traitements auxquels ils auraient eu accès en l’absence d’un marché de l’assurance privée.Alors que la seconde partie a permis de révéler quels traitements l’Assurance Maladie devrait renoncer à rembourser en priorité dans un contexte de budget limité, le dernier chapitre étudie un marché caractérisé par une très faible participation de l’assurance sociale. Le marché de l’optique est un marché caractérisé par des asymétries d’information et de la différentiation des produits. Au-delà de financer les dépenses de santé, on se demande si les assurances privées sont, en mesure de réduire ces défaillances de marché et de maitriser les dépenses de santé. S’inscrivant dans la littérature sur le managed-care et la concurrence pour le droit de servir une demande, la dernière partie étudie l’impact des réseaux mis en place par les assurances privées sur le marché de l’optique pour diminuer les dépenses. A partir d’une base de données exclusive assemblée par l’auteur sur un réseau d’opticiens conventionnés mis en place par la mutuelle de santé de l’Éducation Nationale (MGEN), on teste empiriquement l’effet du réseau sur le nombre de ventes et les prix exercés. L’effet de la concurrence pour le réseau et dans le marché sur les prix en verres unifocaux et bifocaux est estimé au sein de 450 regroupements de communes françaises. On constate empiriquement que la concurrence pour le réseau réduit significativement les prix exercés dans le réseau alors que la concurrence dans le marcher affecte les prix à l’extérieur du réseau.

Cet article évalue l'impact de l'éligibilité à un régime d'assurance maladie complémentaire gratuit sous condition de ressources, appelé Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMUC), sur les visites chez le médecin. Nous utilisons des informations sur la règle de sélection pour bénéficier du plan afin d'identifier l'effet de l'éligibilité et nous adoptons une approche de discontinuité de régression. Notre échantillon est composé d'individus à faibles revenus inscrits à la Caisse d'Assurance Maladie et de bénéficiaires de prestations sociales de la Caisse d'Allocations Familiales d'une zone urbaine du Nord de la France. Nos résultats ne montrent pas d'impact significatif du seuil de la CMUC sur le nombre de consultations médicales au sein de l'échantillon complet. Cependant, dans le sous-échantillon des adultes de moins de 30 ans, les individus éligibles sont plus susceptibles de consulter un spécialiste et ont, en moyenne, significativement plus de visites de spécialistes que les individus non éligibles. Cet impact spécifique du seuil CMUC chez les jeunes adultes peut s'expliquer par le fait que les jeunes adultes ont moins de chances d'être couverts par une complémentaire santé lorsqu'ils ne sont pas bénéficiaires de la CMUC.JRC.I.1-Modélisation, indicateurs et évaluation d'impact.

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Contexte : L'amélioration de la coordination de tous les acteurs de la santé et des services sociaux dans le parcours des patients est une question importante dans de nombreux pays. La technologie de l'information sur la santé (IS) a été considérée comme une réponse potentiellement efficace à ce problème. Le ministère français de la santé a d'abord financé le développement de cinq projets TSN (" Territoire de Soins Numérique "), visant à améliorer la coordination des soins et l'accès à l'information pour les prestataires de soins, les patients et la population, et à améliorer l'organisation du travail des professionnels de santé. Le ministère français de la santé a ensuite lancé un appel à subvention pour financer un projet de recherche consistant à évaluer la mise en œuvre et l'impact des projets TSN et à développer un modèle d'évaluation des technologies de l'information.

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Pour analyser l'impact d'un facteur de risque sur plusieurs indicateurs épidémiologiques de décès et de démence. l'exemple de la pratique sportive est présenté.Une population de 3670 sujets non déments vivant à domicile et âgés de 65 ans et plus de l'étude PAQUID a été suivie pendant 22 ans. La pratique du sport a été documentée au début de l'étude. La démence (selon les critères du DSM-III-R) et le décès ont été évalués à chaque visite. Les analyses ont été effectuées avec un modèle maladie-décès, fournissant des résultats sur les risques de démence et de décès, les probabilités et les espérances de vie.Un total de 743 sujets (20,2%) ont participé à une pratique sportive régulière. Au cours du suivi, la proportion de décès était plus faible chez les personnes âgées pratiquant un sport (EPPS), alors que la proportion de cas incidents de démence était la même. Le modèle ajusté a montré une diminution du risque de démence (HR = 0,84 (0,72-1,00)) et de décès de sujets non déments (HR = 0,61 (0,51-0,71)) pour les EPPS mais un risque similaire de décès avec démence dans les deux groupes sportifs. La probabilité de rester en vie sans démence était plus élevée dans le groupe EPPS, alors que la probabilité de décès était plus faible. La durée de vie moyenne sans démence était supérieure de 3 ans pour l'EPPS, mais la durée de vie moyenne avec démence était la même.Une mesure préventive sur un facteur de protection qui est plus efficace pour prévenir le décès que la démence pourrait conduire à une augmentation de la durée de vie sans démence. cependant, le nombre de cas de démence peut rester inchangé, même si le risque de développer une démence est réduit. Cette dynamique est importante pour prévoir les besoins en matière de soins de santé et de services sociaux pour les personnes âgées.

En 2005, la France a mis en œuvre une réforme du gatekeeping destinée à améliorer la coordination des soins et à réduire le recours aux services des spécialistes. Dans le cadre de cette politique, les patients désignent un médecin traitant, généralement un médecin généraliste, qui sera leur premier point de contact pendant un épisode de soins et qui les orientera vers des spécialistes. Un élément clé de cette politique est que les patients qui s'adressent eux-mêmes à un spécialiste doivent faire face à un partage des coûts plus élevé que s'ils étaient adressés par leur médecin traitant. Nous examinons l'effet de cette politique sur l'utilisation des services médicaux. Notre analyse des données de réclamations administratives couvrant les années 2000-2008 indique que les visites aux spécialistes, qui étaient en augmentation dans les années précédant la mise en œuvre de la réforme, ont diminué après la mise en place de la politique. Des preuves supplémentaires provenant des réclamations administratives ainsi que des données d'enquête suggèrent que cette baisse est due à une réduction des auto-références, ce qui est conforme aux objectifs de la politique. Les visites ont diminué de manière significative tant pour les spécialités ciblées par la politique que pour les spécialités pour lesquelles les auto-références sont encore autorisées pour certains traitements. Cet effet d'entraînement apparent peut suggérer que, du moins au début, les patients n'ont pas compris les subtilités de la politique.

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Le législateur français a intégré le critère d’efficience dans la détermination du prix du médicament remboursable en 2012. L’efficience des médicaments doit être documentée pour les produits susceptibles d’apporter un bénéfice thérapeutique important et d’avoir un impact significatif sur les dépenses d’assurance maladie. Elle vise à mesurer le coût du gain marginal en santé produit par une intervention, par rapport au coût et à l’efficacité d’une autre intervention substituable. La thèse se situe dans une perspective d’analyse empirique des relations de délégation à l’œuvre dans la régulation du médicament, en vue de son accès au remboursement et de la fixation de son prix en France. Elle se fonde sur une analyse de trois applications de l’évaluation de l’efficience reflétant un approfondissement progressif de l’évaluation économique de l’intervention de santé dans trois contextes institutionnels distincts. Leur comparaison permet d’identifier les enjeux soulevés par la mise en œuvre de la régulation, les facteurs de son efficacité et les risques associés au regard du cadre théorique de la théorie des incitations en se posant successivement les questions suivantes : 1) L’information produite par le calcul économique expose-t-elle le décideur à un risque de manipulation de l’outil ? 2) L’apport du calcul économique est-il amélioré dans un processus d’évaluation contraint? 3) Des approches complémentaires peuvent-elles enrichir l’évaluation économique et en améliorer l’usage en révélant d’autres déterminants de la décision en santé? Les travaux de la thèse mettent en évidence l’apport du critère d’efficience pour améliorer l’information du décideur. Le risque, réel, de capture de régulation peut être limité par un processus d’évaluation plus transparent et par une explicitation des enjeux de la décision et des objectifs de la régulation.

Cette thèse se propose d’étudier l’existence de freins au développement du marché privé de l’assurance dépendance en France. Nous étudions ici tour à tour trois candidats dans l’explication de ce faible développement : les préférences individuelles, les comportements d’auto-assurance et la myopie des agents. Pour cela, nous exploitons les enquêtes « Préférences et Patrimoine vis-à-vis du risque et du temps » et « Santé et protection sociale » qui ont toutes deux introduit des modules spécifiques dépendance dans les vagues d’enquêtes mobilisées dans cette thèse. Nos analyses économétriques confirment le rôle d’obstacle de ces trois déterminants de la demande d’assurance dépendance. Si l’existence d’une mauvaise perception du risque dépendance plaide pour l’intervention de l’Etat dans la relation des français à la planification de leurs pertes d’autonomie, le rôle des préférences individuelles et les comportements d’auto-assurance mis en évidence dans cette thèse révèle un choix économiquement rationnel de ne pas recourir à une assurance dépendance.

Dans un contexte de vieillissement rapide de la population, cette thèse explore les liens existants entre santé et modes de prise en charge des personnes âgées dépendantes et s'intéresse à la question du financement de la dépendance.La satisfaction des besoins d'aide des personnes âgées dépendantes constitue un objectif central de politiques publiques. Le Chapitre 1 estime l'effet de l'aide informelle (i.e. familiale) et de l'aide formelle (i.e. professionnelle) à domicile sur la santé mentale des personnes âgées dépendantes en France. Les résultats montrent que l'aide informelle réduit le risque de dépression et que l'aide formelle peut améliorer la santé mentale générale.De récentes études reconnaissent qu'aider un proche dépendant a des effets négatifs sur la santé des aidants et soulignent l'importance de les soutenir. Le Chapitre 2 s'intéresse à l'effet du soutien social sur la santé des aidants informels. Il montre que l'aide formelle et le soutien informel réduisent les problèmes de santé mentale associés à l'activité d'aide.Enfin, étant donné la pression financière et fiscale qui pèse sur les systèmes publics, le Chapitre 3 étudie dans quelle mesure les Européens seraient capables de financer leurs périodes de dépendance sur la base de leurs revenus et de leur patrimoine financier et immobilier. Il s'intéresse également au rôle du prêt viager hypothécaire. Les simulations soulignent que seule une faible proportion des individus serait capable de financer l'ensemble de ses dépenses de dépendance. Par ailleurs, le patrimoine immobilier pourrait jouer un rôle important dans le financement de la dépendance.

Cette thèse étudie les facteurs d’offre et de demande associés au recours au dépistage du cancer du sein. Parmi les facteurs d’offre, j’examine comment la coexistence du dépistage organisé au côté du dépistage individuel influence le contenu de l’examen de dépistage ainsi que le recours régulier au dépistage. En plus des facteurs de demande tels les caractéristiques socioéconomiques, une attention particulière est portée à la possibilité d’expliquer le recours régulier au dépistage par les préférences face au risque et temporelles ainsi que les perceptions. À partir de régularités psychologiques identifiées dans les travaux d’économie comportementale et de psychologie, trois interventions de type nudge sont testées dans le cadre d’une expérience randomisée sur le terrain visant à augmenter le taux de dépistage dans le programme national.

L’objet de cette thèse est de réaliser une analyse économique du champ de l’aide informelle des personnes adultes jeunes vivant à domicile et atteintes de maladie neurologique grave. La question de recherche posée concerne l’articulation entre l’organisation de l’aide informelle et la cinétique de la pathologie neurologique. La méthodologie repose sur la construction de quatre modèles neuro-pathologiques et économiques d’une part, et sur la constitution de quatre cohortes représentatives, comportant chacune une centaine de binômes « aidant-aidés » d’autre part. Ainsi, les modèles de la pathologie brutale avec handicap résiduel stabilisé, de la pathologie progressive avec handicap croissant, de la pathologie à cinétique déficitaire rapide, de la pathologie dégénérative héréditaire sont-ils respectivement illustrés par le traumatisme crânien, la sclérose en plaques, la tumeur cérébrale et la maladie de Huntington. Nos travaux (1) mettent en évidence les caractéristiques sur le plan économique des aidants informels (conjoints jeunes) qui sont fortement impliqués dans la production du soin, experts d’un accompagnement complexe et déstabilisés dans leur trajectoire professionnelle (2) font la démonstration de la prédétermination forte de la cinétique de la pathologie neurologique sur les comportements d’aide informelle à travers différents indicateurs temporels dont la prise en compte s’avère incontournable pour l’analyse économique (3) montrent la nécessité d’avoir recours à une mesure bidimensionnelle (subjective et objective) dans l’analyse du fardeau des aidants informels. Une telle mesure souligne d’une part l’insuffisance du recours à l’aide professionnelle publique et d’autre part l’impact sur les aidants des troubles cognitivo-comportementaux (handicap invisible) et de la phase neuro-palliative à domicile d’une pathologie neurologique grave. Ces résultats ouvrent des perspectives pour la mise en place de mesures d’action publiques en France dans le champ complexe du handicap neurologique.

En France, 75% des établissements spécialisés dans la prise en charge des personnes dépendantes sont désormais des EHPAD. Créé dans le but de rationaliser l’offre, cet agent interroge sur sa capacité à être efficient. Dans cette thèse, le comportement des directeurs d’EHPAD est analysé de manière à identifier de nouveaux leviers d’amélioration des performances de ces établissements. L’hypothèse principale est que les directeurs adoptent des pratiques de gestion alternatives, ce qui s’explique par des différences dans leurs caractéristiques professionnelles. Une analyse exploratoire a permis de confirmer l’existence d’une grande diversité des comportements gestionnaires. Des analyses statistiques menées à partir d’une enquête originale appariée à l’enquête EHPA ont permis de dresser une typologie des modes de gestion des directeurs et de mettre en évidence l’importance de la formation de ces derniers pour expliquer leurs stratégies de gestion dans le domaine des ressources humaines. Ces résultats ouvrent de nouvelles perspectives de politique publique pour améliorer l’efficience du secteur.

Cette thèse étudie les politiques d’aide aux personnes âgées dépendantes à domicile menées au Japon, afin d’en tirer des enseignements pour la France. Nous développons notre étude à travers trois axes : i) l’analyse des différences entre le systèmes japonais et français dans l’organisation de l’aide publique et dans l’aide réellement perçue par les personnes en perte d’autonomie, ii) l’examen des barrières potentielles à l’accès aux aides publiques au Japon, iii) l’étude des conséquences de l’aide informelle sur l’emploi des femmes seniors au Japon. Dans cette perspective, nous avons effectué deux études qualitatives comparant les politiques japonaises et françaises, puis deux études micro-économétriques des comportements individuels et familiaux de prise en charge dans le contexte japonais. Ce travail met ainsi en exergue les spécificités des politiques menées dans les deux pays, et souligne les avantages et les faiblesses du modèle japonais.

L’Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) est un dispositif, sous la forme d’une aide financière, mis en place en 2005 pour favoriser l’accès aux soins des personnes ayant un revenu juste au-dessus du plafond de l’éligibilité à la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Malgré sa montée en charge, le non-recours à l’ACS estimportant, seules 22 % des personnes éligibles auraient fait valoir leur droit en 2011 (Fonds CMU, 2012). Comprendre les raisons du non-recours apparaît, dans ce contexte, essentiel pour améliorer l’efficacité du dispositif et permettre aux personnes aux revenus modestes d’accéder à une complémentaire santé. Suite à une expérimentation sociale, une enquête a été réalisée en 2009 à Lille auprès de personnes potentiellement éligibles à l’ACS afin de mieux connaître leurs caractéristiques et leurs motivations ou blocages à recourir au dispositif.Les résultats de cette enquête montrent que la population identifiée comme éligible à l’ACS à Lille est confrontée à des difficultés économiques et sociales et fait face à des besoins de soins importants. Le taux de recours à l’ACS est néanmoins faible puisque seules 18 % despersonnes ont entrepris des démarches pour l’obtenir. Les raisons les plus souvent invoquées pour expliquer ce non-recours sont : penser ne pas être éligible, le manque d’information, la complexité des démarches et, pour les personnes non couvertes, le prix de la complémentaire, même après déduction du chèque santé.

Cet article est basé sur une expérience sociale randomisée menée afin de comprendre le faible taux d'adhésion à un programme de chèques d'assurance maladie complémentaire pour les plus pauvres en France (l'Aide Complémentaire Santé : ACS). Nous explorons deux des principales hypothèses avancées pour expliquer le faible taux d'adhésion : un manque d'information sur le programme et un montant de chèque jugé trop faible. Un échantillon d'individus éligibles vivant dans une zone urbaine du Nord de la France a été divisé aléatoirement en trois groupes : un groupe témoin bénéficiant du niveau standard d'aide financière, un groupe bénéficiant d'une augmentation de la valeur du bon d'achat et un troisième groupe bénéficiant de la même augmentation ainsi que d'une invitation à une réunion d'information sur l'ACS. Nous montrons que l'augmentation du bon a un effet faible mais statistiquement significatif sur la participation à l'AEC. L'invitation à la réunion semble annuler l'effet positif de l'augmentation du bon. En utilisant un modèle de variable instrumentale pour contrôler le biais de sélection potentiel, nous trouvons des preuves ambiguës de la participation à la réunion sur l'adoption de l'AEC. Cette étude confirme les difficultés rencontrées pour augmenter la couverture d'assurance maladie des populations pauvres via des programmes de subvention.

Les comportements à risque en matière de santé augmentent considérablement les coûts médicaux et sociaux. Nous documentons la mesure dans laquelle un échantillon d'étudiants européens (du Danemark, de France, d'Italie et de Suède) considère que les individus devraient assumer la charge financière du paiement des coûts des comportements à risque. Nous testons l'acceptabilité de différentes manières de financer les coûts dus à une mauvaise santé plus ou moins associée à un comportement à risque, conformément à un cadre normatif relatif à l'équité sensible à la responsabilité. Nous constatons que la majorité des étudiants sont d'accord pour assumer la responsabilité financière des comportements à risque et qu'il devrait y avoir une compensation pour les circonstances défavorables. Les étudiants sont d'accord sur le fait que deux individus ayant les mêmes variables de responsabilité devraient apporter une contribution financière égale et que plus d'efforts pour maintenir la santé dans des circonstances données devraient être récompensés par une contribution financière plus faible. Le contexte spécifique de la santé et le type de comportements à risque impliqués comptent dans la détermination des perceptions de la justice dans le financement de la santé. Copyright © 2014 John Wiley & Sons, Ltd.

L’objet de ce travail de recherche est d’étudier l’accès financier à la complémentaire santé et aux soins des populations modestes en France. Nous nous intéressons plus particulièrement au dispositif d’Aide complémentaire santé (ACS) introduit afin d’inciter les ménages dont les ressources se situent juste au-dessus du plafond d’attribution de la Couverture maladie universelle (CMUC), à acquérir une complémentaire santé. À partir notamment d’une expérimentation sociale et d’un échantillon inédit de ménages éligibles à ces dispositifs, nous sommes en mesure d’éclairer les connaissances sur trois questions : (i) La compréhension et la réduction du non-recours à l’ACS. (ii) Les comportements de recours à la complémentaire santé et aux soins. (iii) L’existence d’un effet de seuil de la CMUC. Les résultats de cette thèse permettent ainsi de nourrir la réflexion afin d’améliorer l’efficacité de ces dispositifs et plus généralement celle des politiques publiques futures visant à améliorer l’équité dans l’accès aux soins.

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Dans la littérature économique, de nombreux travaux tentent d'expliquer pourquoi les individus s’assurent aussi peu contre la dépendance. Du côté de l’offre, différents freins possibles au développement du marché de l’assurance dépendance ont d’ores et déjà été pointés du doigt par la littérature. Les estimations récentes montrent néanmoins que les limites imputables à l’offre ne suffisent pas à expliquer le faible développement du marché : même si les assurances étaient moins coûteuses et les couvertures proposées plus larges, la majorité des individus ne souscrirait toujours pas d’assurance. Il est donc nécessaire d’aller trouver des explications du côté de la demande d’assurance dépendance. Cet article vise à enrichir la littérature existante en étudiant empiriquement le rôle de la perception du risque dans la décision de se couvrir contre le risque dépendance et en se fondant sur l’observation directe des préférences individuelles (aversion pour le risque, préférence pour le présent) permise par la vague 2012 de l’enquête "Préférences et Patrimoines face au temps et au risque"(PATER). Outre l’effet des caractéristiques sociodémographiques, les estimations économétriques menées mettent en évidence le rôle des préférences individuelles dans les comportements de couverture face au risque dépendance. la préférence pour le présent aurait un rôle important dans la perception du risque dépendance, tandis que l’aversion au risque expliquerait le fait de s'assurer contre ce risque parmi ceux envisageant la possibilité d'être un jour dans une situation de dépendance.

L'Aide complémentaire santé (ACS) ou « chèque santé » a été mise en place en 2005 pour inciter les ménages dont le niveau de vie se situe juste au-dessus du plafond CMU-C à acquérir une couverture complémentaire santé grâce à une subvention. Même si le nombre de bénéficiaires a lentement progressé depuis son introduction, le recours à l'ACS reste faible. Deux hypothèses peuvent expliquer cet état de fait : (1) le défaut d'information sur l'existence du dispositif, son fonctionnement et sur les démarches à entreprendre pour en bénéficier . (2) un montant d'aide insuffisant, la complémentaire resterait trop chère même après déduction de l'aide. Afin de tester la validité de ces deux hypothèses, une expérimentation sociale contrôlée a été mise en place par l'université Paris-Dauphine à Lille auprès d'un échantillon de 4 209 assurés sociaux potentiellement éligibles à l'ACS. Un montant majoré d'aide ainsi qu'un accès différencié à l'information sur le dispositif ont été proposés de manière aléatoire à certains assurés. Les résultats montrent de manière robuste que la majoration du montant du « chèque santé » améliore légèrement le taux de recours à l'ACS et permet de mieux cibler les personnes effectivement éligibles. Toutefois, l'ACS reste un dispositif compliqué qui touche difficilement sa cible : au total, seuls 17 % des assurés ont fait une demande d'ACS. Seuls 9 % des assurés invités à participer à une réunion d'information y ont effectivement assisté, et l'invitation à cette réunion a largement découragé les autres assurés, annulant ainsi l'effet de la majoration du chèque. Enfin, seuls 55 % des assurés ayant déposé une demande ont reçu l'aide, les autres s'étant vu refuser l'aide en raison, le plus souvent, de ressources trop élevées. La difficulté à cibler la population éligible et l'incertitude importante sur l'éligibilité qui en résulte sont certainement des freins s'ajoutant à la complexité des démarches.

La théorie économique conduit à supposer que l’assurance santé accroît les consommations médicales en générant du risque moral ex-post, c'est-à-dire l’achat par les individus de soins dont la valeur est faible au regard de leur coût total. Certains économistes soulignent que tout ou partie de ce surplus de consommation peut résulter également d’une solvabilisation de la demande de soins du fait des remboursements, traduisant ainsi un meilleur accès aux soins. Comprendre lequel de ces effets prédomine représente un enjeu important en termes d’équité et d’efficience du système de santé. Cette thèse vise à mesurer l’ampleur de l’effet de l’assurance complémentaire santé sur les consommations médicales en France et à en comprendre la nature en s’appuyant sur trois articles. Le premier article analyse l’effet du fait d’être couvert par une complémentaire santé sur le recours aux médecins, le second évalue l’impact de la CMU-C sur les consommations médicales de ses bénéficiaires, enfin le troisième étudie l’effet d’une surcomplémentaire santé permettant de compléter les remboursements du contrat de base d’une mutuelle de fonctionnaire. En se focalisant sur l’assurance complémentaire et surcomplémentaire, ces articles permettent d’étudier l’effet d’une variation à la marge du niveau de couverture sur différentes catégories de population.

En dépit des objectifs énoncés de respect du principe d'équité horizontale, on observe des inégalités sociales dans la consommation de soins des pays dotés de systèmes de santé socialisés.Cette thèse se propose, au travers de quatre études, de contribuer à l’analyse des politiques publiques dans le système de santé, du point de vue de l’équité de recours aux services de santé. L’introduction propose des éléments descriptifs des inégalités sociales de recours aux soins en France ainsi que des principaux mécanismes qui, à l’intérieur du système de santé français, peuvent en être à l’origine.Le premier chapitre étudie les liens entre barrières financières à l’accès aux soins et état de santé. Il montre que le fait de renoncer à des soins pour des raisons financières est associé à un état de santé futur plus détérioré.Le deuxième chapitre propose une analyse de l’interaction médecin-patient et de son rôle dans la formation des inégalités de recours aux soins. Nous étudions les catégorisations opérées par les médecins au sujet de leurs patients en fonction de leurs situations sociales. Nous montrons ensuite les relations entre ces catégorisations et les pratiques observées.Un troisième chapitre collige deux études portant sur la réforme du médecin traitant. La première propose une analyse de la réforme et de son contexte, en particulier le rôle des différents acteurs. La seconde propose une étude des conséquences de la réforme sur l’accès financier aux soins de spécialistes.

Les développements récents en économie du bien-être ouvrent la voie à des méthodes d’évaluations reposant sur d’autres modèles de justice sociale que l’utilitarisme. Leur faisabilité dans les pratiques quotidiennes d’évaluation des interventions de santé pose question : l’objectif de cette thèse est de contribuer d’y répondre. Pour cela nous nous sommes intéressés à trois cas pratiques. L’objectif du Chapitre I est de comparer les méthodologies d’évaluation de trois agences publiques d’évaluation, le NICE (Grande-Bretagne), l’IQWiG (Allemagne) et le KCE (Belgique), pour identifier les positions en matière de justice sociale qui en découlent. Le Chapitre II propose d’étudier le dilemme moral que suscite le phénomène d’adaptation des préférences dans l’évaluation deux dispositifs de compensation du handicap. Trois options sont avancées résoudre ce dilemme, elles s’appuient sur les théories de la justice sociale égalitaristes. Enfin, le Chapitre III démontre la faisabilité de l’approche revenu équivalent-santé, développée par Fleurabey, dans l’aide à la décision publique, au sujet des traitements antihypertenseurs en prévention primaire.

Face au vieillissement de la population, l’augmentation attendue de la demande de soins de longue durée pose la question du rôle que nos sociétés souhaitent confier aux familles dans la prise en charge des personnes âgées dépendantes. Nous menons dans ce travail de recherche trois analyses micro-économétriques des comportements individuels et familiaux de prise en charge des personnes âgées. Trois résultats majeurs se dégagent. Premièrement, la mise en évidence d’une interdépendance des comportements d’aide au sein de la famille conduit à requestionner l’idée d’une diminution programmée de l’aide informelle. Deuxièmement, la réduction de l’offre de travail au-delà d’un certain volume d’aide pointe les limites d’une politique publique visant à la fois l’augmentation de l’activité des seniors et le maintien à domicile des populations les plus âgées. Enfin, le recours aux aides publiques de prise en charge induit un effet d’éviction relativement modeste des aides familiales.

L'objet de ce travail de recherche est d'évaluer théoriquement dans quelle mesure le fédéralisme budgétaire, entendu comme l'intervention conjointe des gouvernements nationaux et d'une autorité budgétaire supra-nationale, permet de traiter des externalités budgétaires dans l'union monétaire européenne. De façon générale, l'accent est mis sur les interactions stratégiques qui naissent des relations entre les différents niveaux de pouvoir budgétaire. Dans les deux premiers chapitres, nous nous intéressons à un mécanisme correcteur des effets des chocs conjoncturels sur les économies nationales, dans un cadre où la lutte contre les déficits excessifs est d'une importance cruciale. Dans le troisième chapitre, nous évaluons l'intérêt d'un mécanisme correcteur des effets de la concurrence fiscale sur les mesures redistributives mises en œuvre dans chaque pays. Nous montrons alors que l'intervention du gouvernement central, sous la forme de transferts financiers, permet aux gouvernements nationaux de poursuivre leurs objectifs spécifiques tout en corrigeant les externalités budgétaires qui affectent leurs décisions. Ces transferts financiers qui sont attribués en fonction des spécificités de chaque pays permettent donc de répondre en partie aux limites de l'organisation des finances publiques européennes.

Cette thèse propose une reconstruction du concept du niveau de vie, comme mesure du bien-être matériel, sur la base des notions de "modes de fonctionnement" et de liberté de choix. Cette reconstruction se fixe comme objectif de conduite à l'estimation d'indicateurs de niveau de vie autorisant les comparaisons interpersonnelles sans pour autant négliger trop radicalement les caractéristiques individuelles. Sur la base de cette définition le calcul d'une échelle d'équivalence est entrepris, mais à la différence des échelles traditionnelles ce dernier fera du coût de l'enfant une variable fonction des ressources du ménage. Un essai d’intégration du stock de patrimoine au niveau de vie des ménages est ensuite mené, essai qui aboutit à l'estimation des nouvelles caractéristiques de dispersion de la distribution des niveaux de vie de la population française. Le temps de loisir est la dernière variable prise en compte dans la mesure du bien-être matériel . rejetant la mesure traditionnelle du "full income", une alternative est envisagée considérant que l'ensemble de choix du ménage (sur l'espace "ressources monétaires-temps de loisir") définit plus précisément son niveau de vie. Enfin, une estimation de la distribution des richesses totales est proposée dans un dernier chapitre.