JUSOT Florence

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Résumé Contexte Des différences significatives dans l'incidence du COVID-19 en fonction du sexe, de la classe sociale et de la race/ethnicité sont enregistrées dans de nombreux pays du monde. Les mesures de confinement, qui se sont avérées efficaces pour réduire le nombre de nouveaux cas, n'ont peut-être pas été efficaces de la même manière pour tous, ne protégeant pas les populations les plus vulnérables. Cette enquête vise à évaluer les inégalités sociales dans l'évolution des infections au COVID-19 suite au lockdown. Méthodes Enquête transversale menée auprès de la population générale en France en avril 2020, pendant le lockdown COVID-19. Dix mille cent un participants âgés de 18 à 64 ans, issus d'une cohorte nationale et résidant dans les trois régions françaises métropolitaines les plus touchées par la première vague de COVID-19. L'issue principale était la survenue d'éventuels symptômes COVID-19, définis comme l'apparition soudaine de toux, de fièvre, de dyspnée, d'âgusie et/ou d'anosmie, ayant duré plus de 3 jours dans les 15 jours précédant l'enquête. Nous avons utilisé des modèles de régression multinomiale pour identifier les facteurs sociaux et de santé liés à une éventuelle COVID-19 avant et pendant le confinement. Résultats Au total, 1304 (13,0%. IC 95% : 12,0-14,0%) ont rapporté des cas de COVID-19 possible. L'effet du lockdown sur l'apparition de possibles COVID-19 était différent selon les hiérarchies sociales. Les individus de la classe la plus privilégiée ont vu une baisse significative des infections possibles au COVID-19 entre la période précédant le confinement et pendant le confinement (de 8,8 à 4,3 %, P = 0,0001), tandis que la baisse était moins prononcée chez les individus de la classe ouvrière (6,9 % avant le confinement et 5,5 % pendant le confinement, P = 0,03). Cet effet différentiel du lockdown est resté significatif après ajustement sur d'autres facteurs, notamment les antécédents de maladies chroniques. La probabilité d'être infecté pendant le lockdown par rapport à la période précédente a augmenté de 57 % chez les personnes de la classe ouvrière (OR = 1,57. IC à 95 % : 1,00-2,48). Il en allait de même pour les personnes exerçant une activité professionnelle en personne pendant le lockdown (OR = 1,53. IC à 95 % : 1,03-2,29). Conclusions Le lockdown a été associé à des inégalités sociales dans la diminution des infections à COVID-19, appelant à l'adoption de politiques préventives pour tenir compte des conditions de vie et de travail. De telles adoptions sont essentielles pour réduire les inégalités sociales liées au COVID-19, car les individus de la classe ouvrière présentent également la mortalité la plus élevée liée au COVID-19, en raison d'une prévalence plus élevée de comorbidités.

Contexte Nos principaux objectifs étaient d'estimer l'incidence des maladies vraisemblablement causées par l'infection par le SRAS-CoV-2 pendant la période de confinement et d'identifier les facteurs de risque associés. Méthodes Les participants de 3 cohortes d'adultes de la population générale en France ont été invités à participer à une enquête sur le COVID-19. Le principal résultat était les symptômes de type COVID-19 (CLS), définis comme une apparition soudaine de toux, de fièvre, de dyspnée, d'âgusie et/ou d'anosmie, qui a duré plus de 3 jours et est survenue au cours des 17 jours précédant l'enquête. Nous avons utilisé des modèles de Cox à entrée différée pour identifier les facteurs associés. Résultats Entre le 2 avril 2020 et le 12 mai 2020, 279 478 participants ont été invités, 116 903 ont validé le questionnaire et 106 848 ont été inclus dans l'analyse. Trois mille trente-cinq cas de CLS ont été rapportés au cours de 62 099 personnes-mois de suivi. Les incidences cumulées du SCC étaient de 6,2 % (intervalle de confiance à 95 % (IC95) : 5,7 %. 6,6 %) le 15e jour et 8,8 % (IC95 % : 8,3 %. 9,2 %) le 45e jour de l'isolement. Le risque de CLS était plus faible chez les personnes âgées et plus élevé dans les régions françaises à forte prévalence d'infection par le SRAS-CoV-2, chez les participants vivant dans des villes de plus de 100 000 habitants (par rapport aux zones rurales), lorsqu'au moins un enfant ou un adolescent vivait dans le même foyer, chez les personnes en surpoids ou obèses et chez les personnes souffrant de maladies respiratoires chroniques, d'anxiété ou de dépression ou de maladies chroniques autres que le diabète, le cancer, l'hypertension ou les maladies cardiovasculaires. Conclusion L'incidence du SCC dans la population générale est restée élevée au cours des deux premières semaines d'enfermement, et a diminué de manière significative par la suite. Des facteurs de risque modifiables et non modifiables ont été identifiés.

Contexte Nous avons cherché à estimer la séropositivité aux anticorps anti-SARS-CoV-2 en mai-juin 2020 après la première période de verrouillage chez les adultes vivant dans trois régions de France et à identifier les facteurs de risque associés. Méthodes Entre le 4 mai 2020 et le 23 juin 2020, 16 000 participants à une enquête sur le COVID-19 provenant d'un consortium existant de trois cohortes de la population générale adulte vivant en Ile-de-France (IDF) ou Grand Est (GE) (deux régions avec un taux élevé de COVID-19) ou en Nouvelle-Aquitaine (NA) (avec un faible taux) ont été sélectionnés au hasard pour effectuer un prélèvement de sang séché pour l'évaluation des anticorps anti-SARS-CoV-2 avec trois méthodes sérologiques différentes (ClinicalTrial Identifier #NCT04392388). Le résultat primaire était un résultat positif d'IgG anti-SARS-CoV-2 par ELISA contre la protéine de pointe du virus (ELISA-S). Les estimations ont été ajustées à l'aide de poids d'échantillonnage et de méthodes de post-stratification. L'imputation multiple a été utilisée pour déduire l'incidence cumulative de l'infection par le SRAS-CoV-2, avec des ajustements pour tenir compte de la précision imparfaite des tests. Résultats L'analyse a porté sur 14 628 participants, dont 983 avec un test ELISA-S positif. Les estimations pondérées de la séropositivité et de l'incidence cumulative étaient respectivement de 10,0 % [intervalle de confiance (IC) de 95 % : 9,1 %, 10,9 %] et 11,4 % (IC de 95 % : 10,1 %, 12,8 %) en IDF, de 9,0 % (IC de 95 % : 7,7 %, 10,2 %) et 9,8 % (IC de 95 % : 8,1 %, 11,8 %) en GE et de 3,1 % (IC de 95 % : 2,4 %, 3,7 %) et 2,9 % (IC de 95 % : 2,1 %, 3,8 %) en NA. La séropositivité était plus élevée chez les jeunes participants [odds ratio (OR) = 1,84 (IC 95 % : 1,79, 6,09) chez les <.40 vs 50-60 ans et OR = 0,56 (IC 95 % : 0,42, 0,74) chez les ≥70 vs 50-60 ans)] et lorsqu'au moins un enfant ou un adolescent vivait dans le même foyer [OR = 1,30 (IC 95 % : 1,11, 1,53)] et était plus faible chez les fumeurs que chez les non-fumeurs [OR = 0,71 (IC 95 % : 0,57, 0,89)]. Conclusions La séropositivité aux anticorps anti-SARS-CoV-2 dans la population adulte française était ≤10% après la première vague. Des facteurs de risque modifiables et non modifiables ont été identifiés.

En France, l'entame d'une sortie du confinement depuis le 11 mai s'est accompagnée de préconisations visant à réduire les contacts pour les populations dites « vulnérables », c'est-à-dire à risque accru de formes graves de Covid-19 en raison de leur âge ou de leurs pathologies. Ainsi, le décret du 5 mai 2020 définit la « vulnérabilité » au sens de l'article 20 de la Loi du 25 avril 2020, c'est-à-dire comme pouvant donner droit au dispositif d'activité partielle. Selon nos estimations, en excluant les critères liés à l'âge, la France métropolitaine compte 12,6 millions de personnes vulnérables soit 24 % de la population. Même si la prévalence des pathologies à risque est liée à l'âge, elle reste importante aux âges actifs et même si un nombre important de personnes vulnérables sont hors de l'emploi, en raison de leur âge, mais aussi de la sélection par la santé dans l'emploi, ce sont 4,8 millions de personnes vulnérables qui occupent un emploi, soit 17,5 % des personnes en emploi. Si la pratique du télétravail est théoriquement possible pour certains ces travailleurs, 3,5 millions d'actifs occupés répondraient aux critères de vulnérabilité sans possibilité de travailler à distance dont 2,8 millions de salariés. Ceux-ci sont concentrés parmi les artisans et les commerçants, les ouvriers et dans une moindre mesure les employés. De même, les salariés des secteurs de l'agriculture, du commerce, de la construction, ou encore de l'industrie agroalimentaire sont plus impactés du fait à la fois d'une prévalence plus forte de la vulnérabilité et d'autre part d'une propension à télétravailler plus faible que les cadres ou les professions intermédiaires. Selon nos estimations, sous l'hypothèse que l'ensemble des salariés éligibles à l'activité partielle pour vulnérabilité y recourt, et sous l'hypothèse que ces derniers ne sont pas déjà en activité partielle pour cause de baisse de l'activité de leur entreprise, l'indemnisation des 2,8 millions de salariés concernés coûterait 2,8 milliards d'euros par mois à l'État et l'Unedic et 400 millions d'euros aux entreprises. Si la question du recours aux dispositifs de protection, que nous discutons en détail, est centrale pour appréhender les conséquences économiques de la protection des salariés vulnérables, notre évaluation permet d'estimer l'impact économique de mesures de reconfinement ciblées qui pourraient être mises en place en cas de rebond épidémique et qui se traduiraient par un retrait systématique des personnes vulnérables en emploi ne pouvant pas télétravailler. Ces mesures ciblées permettraient d'atténuer le choc économique d'un reconfinement.

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Si la santé des jeunes adultes est un enjeu de santé publique reconnu en France, leur recours aux soins fait l'objet de moins d'attention. Cet article examine l'existence d'inégalités de chances dans le recours aux soins des jeunes adultes à partir des données de l'Enquête nationale sur les ressources des jeunes adultes (2014). En utilisant le cadre de la philosophie de la responsabilité, une distinction est faite entre les inégalités " injustes " liées à des circonstances hors du contrôle des jeunes - ou inégalités des chances, et les inégalités " justes " liées à des caractéristiques dont ils sont responsables. Des modèles de probabilité linéaires sont utilisés pour estimer les associations entre les probabilités de non-recours (non-recours et renoncement aux soins) et les caractéristiques parentales (assurance maladie complémentaire, activité principale, revenu, statut matrimonial et vital) d'une part, et celles du jeune (éducation, activité principale, résidence ou non au domicile parental, ressources financières, assurance maladie complémentaire) d'autre part, reflétant l'existence d'inégalités respectivement injustes et justes. La décomposition de la variance permet de quantifier ces inégalités et suggère que les inégalités injustes l'emportent sur les inégalités justes.

En France, les Missions locales (ML) accueillent les jeunes en insertion socio-professionnelle – qui ne sont ni en emploi, ni en formation, ni en études – âgés de 16 à 25 ans, soit 10 à 15% des jeunes de cette tranche d’âge. L’objectif des ML est de permettre à ces jeunes de surmonter les difficultés qui font obstacle à leur insertion dans leur transition entre l’école et la vie active – les problématiques de formation, d’emploi, de logement, de santé étant interdépendantes. En France, les études sur la santé des jeunes en insertion restaient exceptionnelles avant la réalisation du projet Presaje conduite dans cinq ML en 2011. Les données de ce travail ont montré que, malgré une certaine hétérogénéité des parcours, ce public nombreux et vulnérable accumule des facteurs de risque vis-à-vis de la santé : peu ou pas diplômé, isolé socialement, ayant une couverture sociale insuffisante, et une faible confiance en soi et dans les institutions. Les jeunes en insertion sont, en effet, en moins bonne santé que les autres jeunes du même âge. Ils sont plus nombreux à présenter une maladie chronique, un mal-être psychique, une obésité ou un surpoids. Malgré des besoins en santé importants, ils ont moins souvent recours aux soins que les autres jeunes en population générale. Cette thèse a aussi permis de souligner l’importance des « points santé » au sein même des ML. La proposition systématique d’une consultation de médecine sociale et préventive auprès de ce public – en plus d’améliorer certains comportements et connaissances en santé – permet d’augmenter leur nombre d’entrées en mesure (participation à une formation ou à un atelier) et nous l’espérons in fine leur taux d’emploi.

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Objectif : Nous évaluons l'existence d'inégalités injustes en matière de santé et de décès en utilisant le cadre normatif de l'inégalité des chances, de la naissance à l'âge moyen en Grande-Bretagne. Méthodes : Nous utilisons les données de l'étude nationale sur le développement de l'enfant de 1958, qui offre une occasion unique d'observer la santé individuelle de la naissance à l'âge de 54 ans, y compris l'occurrence de la mortalité. Nous mesurons l'état de santé en combinant l'auto-évaluation de la santé et la mortalité. Nous comparons et testons statistiquement les différences entre les fonctions de distribution cumulative de l'état de santé à chaque âge en fonction d'une circonstance de l'enfance indépendante de la volonté des individus : la profession du père. Résultats : A tous les âges, les individus nés d'un père "professionnel", "cadre supérieur ou technicien" déclarent un meilleur état de santé et ont un taux de mortalité plus faible que les individus nés de travailleurs manuels "qualifiés", "partiellement qualifiés" ou "non qualifiés" et les individus sans père à la naissance. L'écart dans la probabilité de se déclarer en bonne santé entre les personnes nées dans un milieu social élevé et celles nées dans un milieu social faible passe de 12 points de pourcentage à l'âge de 23 ans à 26 points à l'âge de 54 ans. Les écarts de santé sont encore plus marqués dans les états de santé situés au bas de la distribution de la santé lorsque la mortalité est combinée à la santé auto-évaluée. Conclusions : Il existe une inégalité croissante des chances en matière de santé tout au long de la vie en Grande-Bretagne. L'étiquette du milieu social s'intensifie à mesure que les individus vieillissent. Enfin, il y a une valeur analytique supplémentaire à combiner la mortalité avec la santé auto-évaluée lors de la mesure des inégalités de santé.

Cette thèse contribue à la compréhension des décisions d’investissement en capital humain des jeunes adultes en France. Les jeunes adultes sont dans une période déterminante en termes de développement et d’expression de leurs préférences. Une attention particulière est accordée aux préférences, ainsi qu’aux inégalités en résultant. Le premier chapitre s’intéresse aux rôles du traitement anticipé et des préférences multivariées dans la décision d’assurance santé. Des prédictions à partir d'un modèle théorique sont testées sur des données collectées en laboratoire expérimental. Les résultats montrent qu’une préférence pour la santé plus grande conduit à une demande de traitement plus intensif et qu’être averse à la corrélation entraîne une couverture plus que complète. Dans le deuxième chapitre, à l’aide de données d'enquête, il est montré que les différences de recours aux soins sont d'abord principalement associés aux besoins, puis aux circonstances, ce qui traduit des inégalités des chances, et aux efforts, ce qui traduit des inégalités justes. Le troisième chapitre s'intéresse à l'effet des fragilités psychologiques des étudiants sur leurs croyances de contrôle. La stratégie par variable instrumentale montre que plus de fragilités psychologiques conduit à une augmentation des croyances de contrôle, ce qui est en accord avec la littérature psychologique selon laquelle les individus déprimés et anxieux se blâment davantage.

Le vieillissement démographique soulève des questions de viabilité du système de retraite et de soutien aux personnes âgées. Ces questions ont conduit à des réformes des retraites et à plusieurs évolutions des politiques de soutien aux personnes âgées. Cette thèse vise à améliorer la connaissance sur les implications de ces politiques. La première partie porte sur l’impact de la retraite sur la santé. Le chapitre 1 résume les résultats des études antérieures concernant l’impact de la retraite sur la santé. Les chapitres 2 et 3 portent respectivement sur l’impact du report de la retraite sur la mortalité et sur les dépenses de santé. Ils montrent que partir plus tard à la retraite du fait de la réforme de 1993 en France n’a pas d’impact sur la mortalité et diminue les dépenses de santé chez les hommes. La deuxième partie de cette thèse porte sur les politiques de soutien aux personnes âgées en France. Le chapitre 4 utilise un modèle de microsimulation pour projeter les besoins futurs d’aide aux personnes âgées. Le nombre de personnes âgées dépendantes est estimé à 3,63 millions de personnes en 2060, avec une expansion de la morbidité. Le chapitre 5 s’intéresse à l’impact d’une variation de l’aide formelle sur le recours à l’aide informelle. Il montre qu’une augmentation du volume d’aide formelle diminue la probabilité de déclarer recevoir de l’aide informelle.

Ce travail de thèse traite des inégalités sociales en matière de santé en essayant d’identifier leurs principaux déterminants. Le but de cette recherche est d'examiner l'impact des systèmes de santé et de leurs réformes sur l'inégalité sociale en santé, en mettant l'accent sur une compréhension plus approfondie des voies et des mécanismes par lesquels des facteurs socio-économiques réduisent ou accroissent les inégalités en matière de santé. Il s’agit de comprendre celles-ci, d’identifier leurs principaux déterminants, que ce soit en Tunisie ou en comparant la Tunisie avec d’autres pays.A partir d’un examen de la littérature sur les déterminants des inégalités sociales de santé, nous proposons une analyse conceptuelle des liens entre santé et statut socio-économique, dont le revenu des individus et des pays en étudiant l’impact de ce dernier sur l’état de santé d’une population. On propose ainsi d’explorer la relation entre inégalité de revenus, inégalité sociale et disparités dans l’état de santé dans le cadre de l’émergence des inégalités sociales de santé (ISS). Selon les définitions de déterminants sociaux, l'inégalité en matière de santé doit être considérée dans une perspective d’analyse systématique en se référant en particulier aux théories socio-économiques les plus explicitement citées et les plus prouvées dans la littérature de l’économie de santé. Un cadre conceptuel sur les méthodes de mesure des inégalités sociales de santé a été proposé pour discuter les approches de décomposition des inégalités dans la consommation des soins, notamment avec l'indice de concentration comme mesure jusqu’ici peu explorée. Ce qui a permis d’évaluer les inégalités en matière de santé, porter un jugement sur le caractère inéquitable de la distribution des soins de santé, et souligner la pertinence de cette mesure dans ce domaine.Parmi les aspects d’inégalité de santé, plusieurs déterminants soutiennent les disparités dans la demande de services de santé qui sont liés à la fois aux situations économiques et aux systèmes de santé. Nombre d’approches théoriques affirment que l'inégalité dans l’accès aux soins est liée aux caractéristiques et normes de systèmes de santé qui conduisent à des conditions d'iniquité dans l'accès financier aux soins et l’utilisation des ressources et services de ces systèmes. Ce qui a constitué des motivations à des réformes successives et celles en cours dans plusieurs pays du monde concernant le financement de la santé et l’assurance maladie. Ces réformes ont aussi cherché à améliorer la performance des systèmes de santé. C’est ainsi que dans cette thèse, nous avons essayé de mesurer les niveaux d’efficience et d’équité dans le système de santé tunisien, en étudiant les facteurs de cause des inégalités de santé en Tunisie et la réforme de l’assurance maladie ainsi que les déterminants de son développement comme un moyen de financement de soins de la santé. Nous avons alors présenté une évaluation de la réforme de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM) en 2007, examiné son impact sur l’accès aux soins. Un cadre conceptuel est présenté concernant l’évaluation de la performance de système de santé pour discuter les méthodes de mesure et d'estimation du niveau d’efficience technique et économique à l’aide notamment de la méthode DEA.

En France, le principe d’équité horizontale dans l’accès aux soins est au cœur du pacte de 1945, selon la maxime « De chacun selon ses moyens, à chacun selon ses besoins ». Pour autant, le système d’assurance maladie laisse depuis sa création une part du coût des soins à la charge des patients, afin notamment de les responsabiliser. Toutefois, ces instruments constituent des barrières financières à l’accès aux soins, qui sont autant de sources d’inégalités sociales de recours aux soins. Afin d’améliorer l’équité dans l’accès financier aux soins, diverses politiques ont été mises en œuvre au cours des dernières décennies. Cet article propose d’en tirer les leçons et de dresser le bilan des connaissances sur les inégalités de recours aux soins en France. L’essentiel des dispositifs ont consisté à introduire la gratuité de certains soins ou à réduire le coût de la complémentaire santé pour les ménages les plus modestes. Les évaluations disponibles démontrent l’efficacité de la gratuité, que celle-ci s’applique aux soins ou à l’assurance, même si elle peut conduire à une moindre qualité perçue ou à des discriminations lorqu’elle est assortie de tarifs plafonnés. La littérature converge également sur l’inefficacité des subventions à l’assurance. Les réformes les plus récentes, non encore évaluées, visent quant à elles à modérer les prix des soins mal couverts par l’assurance maladie. En dépit de ces dispositifs, il subsiste des inégalités de recours aux soins, à besoins de soins donnés, particulièrement importantes pour les soins de spécialistes, les soins dentaires et d’optique et les soins préventifs. La réduction des barrières financières est donc une condition nécessaire mais non suffisante pour atteindre l’équité en santé.

Quel rôle des aidants proches dans l'accompagnement et le soutien aux personnes en situation de handicap.

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Du contexte de vieillissement démographique en Europe, dont sa prévalence et sa généralisation au continent européen le rendent inédit et sans précédent, découle un certain nombre de problématiques. Ainsi, l’augmentation du nombre de personnes âgées, et plus particulièrement, du nombre de personnes âgées en situation de dépendance démocratise la question de leur prise en charge et du rôle de chacune des parties prenantes. Cette thèse se propose d’étudier les problématiques relatives au vieillissement et à l’offre d’aide informelle. Le premier Chapitre étudie la relation entre mortalité et revenu. Le deuxième Chapitre s’intéresse aux motivations des enfants à devenir les aidants informels de leurs parents. Les troisième et quatrième Chapitres analysent, respectivement, l’impact de l’aide informelle sur la santé de l’aidant et celle de son partenaire.

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Le point de départ de cette thèse est le constat que dans les systèmes de santé post-soviétiques les paiements informels aux professionnels de santé perdurent bien au-delà de la transition post-socialiste, et ce malgré les vagues de réforme successives du système de santé.Dans le même temps depuis l'indépendance de la République du Tadjikistan, une défiance profonde envers certains professionnels de santé s'est développée et le renoncement aux soins s'est accru, touchant plus particulièrement les populations vulnérables. Quel rôle jouent alors les différentes pratiques de rémunération informelle ? Sont-elles source de défiance ou un moyen de restaurer la confiance ? Les paiements informels sont-ils ajustés au niveau de vie des patients ou source d'inégalités entre patients ?D'après les indicateurs d'équité mobilisés et contrairement aux idées reçues, les paiements informels ne permettent pas de rendre le système progressif et de garantir l'accès à tous. Les populations les plus démunies cumulent plus de renoncement aux soins.Face à ces barrières à l'accès aux soins, différentes stratégies sont mises en place par les ménages : solidarités informelles, endettement, recours à la médecine traditionnelle, mobilisation de son capital social.On étudie alors, plus précisément, dans quelle mesure la migration, phénomène massif au Tadjikistan, fait partie de ces stratégies et dans quelle mesure les remises de fonds permettent aux ménages bénéficiaires d'améliorer leur accès aux soins.

Ce chapitre s'ouvre sur un examen approfondi de la littérature relative aux effets du capital social sur la santé dans un grand nombre de pays, notamment dans les pays en développement comme l'Indonésie. L'étude comporte de nombreuses innovations et de nouveaux résultats. Par exemple, elle constate que les inégalités des chances en matière de santé représentent 10 % des inégalités en matière de santé.

Si la pénibilité du travail contribue à dégrader la santé, les études montrent aussi que l'emploi la préserve en favorisant notamment l'accès aux soins. Les relations entre état de santé des individus et marché du travail ont fait l'objet de nombreux débats et d'une abondante législation. Les dispositions actuelles, fondées sur une logique de compensation et de réparation, ne prennent pas assez en compte la complexité de ces interactions, encore accrue par le vieillissement de la population, l'allongement et la précarisation des trajectoires professionnelles. Face au risque santé s'impose la nécessité de plus de prévention et de sécurisation des parcours.

Les remises de fonds envoyées par les migrants ont-elles un impact sur la consommation de soins de leur famille au pays ? En assouplissant la contrainte budgétaire, ces transferts devraient améliorer l’accès aux soins, en particulier dans les systèmes avec de faibles dépenses publiques de santé. Cependant, on peut soupçonner les transferts d’être endogènes, les besoins de soins pouvant inciter les migrants à envoyer davantage d’argent. Cet article étudie la question dans le cas du Tadjikistan, où l’on observe à la fois des dépenses directes de santé élevées et une forte dépendance aux migrations. Il s’appuie sur les données du Tajikistan Living Standards Survey (2007). Les résultats montrent que les transferts ont un impact positif mais hétérogène selon le niveau de la consommation de soins.

Depuis le 1er janvier 2016, les employeurs du secteur privé ont obligation de proposer et de financer partiellement une complémentaire santé à tous leurs salariés. Dans ce travail, nous simulons les gains et les pertes de bien-être à attendre de cette réforme sur l’ensemble de la population en mobilisant la théorie de l’utilité espérée. Les résultats montrent que la réforme augmente le bien-être collectif si et seulement si les salaires et les primes des contrats restent inchangés. En considérant que les primes des contrats individuels augmentent du fait de l’accord national interprofessionnel (ANI), l’impact de la réforme est quasi nul sur le bien-être collectif. Le gain en bien-être des salariés qui bénéficient de la réforme est alors contrebalancé par la perte de bien-être subie par les personnes couvertes en individuel ou que la réforme oblige à s’assurer. En considérant en sus que les employeurs intègrent le montant de leur subvention aux salaires, l’ANI réduit fortement le bien-être collectif.

La 4e de couv. indique : "Si la pénibilité du travail contribue à dégrader la santé, les études montrent aussi que l'emploi la préserve en favorisant notamment l'accès aux soins. Les relations entre état de santé des individus et marché du travail ont fait l'objet de nombreux débats et d'une abondante législation. Les dispositions actuelles, fondées sur une logique de compensation et de réparation, ne prennent pas assez en compte la complexité de ces interactions, encore accrue par le vieillissement de la population, l'allongement et la précarisation des trajectoires professionnelles. Face au risque santé s'impose la nécessité de plus de prévention et de sécurisation des parcours".

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Le marché de l’aide professionnelle à domicile pour les personnes âgées dépendantes en France est régulé. L’APA solvabilise une partie de la demande d’aide professionnelle à domicile tandis que certaines structures d’aide professionnelle sont tarifées et ont l’obligation de répondre à l’ensemble des demandes qu’elles reçoivent. Ces politiques de régulation sont décentralisées au niveau des Conseils départementaux et ont pour objectif de réduire les inégalités financières et géographiques d’accès à l’aide professionnelle à l’intérieur de chaque département. L’objectif de la thèse est de déterminer si ces politiques de réduction des inégalités intra-départementales conduisent à des inégalités interdépartementales. Le premier chapitre de la thèse utilise une enquête menée au niveau des Conseils départementaux afin de déterminer si la décentralisation des politiques de régulation conduit à une forte hétérogénéité de politiques entre départements. Le deuxième chapitre de la thèse analyse l’impact de l’hétérogénéité constatée. Ce chapitre propose une estimation de l’élasticité au reste à charge de la demande d’aide à domicile des personnes âgées dépendantes, à l’aide d’une enquête nationale. Le troisième chapitre de la thèse analyse, à l’intérieur d’un département, la répartition des financements publics en fonction des revenus et son impact sur les écarts de consommation. Pour cela nous utilisons des données de facturation d’un service d’aide à domicile. Enfin le quatrième chapitre de la thèse propose un modèle théorique de marché mixte, étudiant les effets de l’obligation de service d’une partie des structures du marché sur la qualité de l’aide offerte.

Cette thèse porte sur les difficultés d'accès aux soins dentaires dans le marché français semi-régulé. L'analyse cible la barrière financière d'accès aux soins dentaires et ainsi le rôle et le mécanisme de fixation des prix. La première partie permet de contextualiser la délivrance des soins dentaires en France et montre que la profession de chirurgiens-dentistes est particulièrement isolée dans le domaine sanitaire français. L'objet de la seconde partie est d'identifier les déterminants de l'accès aux soins dentaires. Nous montrons que le programme de prévention pour les enfants M'T'dents, entièrement gratuit, n'était utilisé que par les ménages les plus aisés et touchait peu les ménages défavorisés qui en ont le plus besoin. L'importance du support social dans l'accès aux soins est aussi affirmée dans notre seconde étude empirique. L'accès primaire aux soins dentaires des adultes présente la principale barrière d'accès. Une fois cette difficulté surmontée, les patients engagent le plus souvent les traitements suivants nécessaires, avec des niveaux de dépenses qui peuvent être importants même pour les moins aisés. À la suite de ces résultats, nous nous sommes intéressés spécifiquement au rôle du prix. Nous avons montré que plus le prix des prothèses dentaires était élevé, plus le renoncement à ces soins pour raisons financières était important. D'après nos travaux, l'intensité de la concurrence impacte négativement la fixation des prix contrairement à la solvabilité de la demande. Les prix entre concurrents sont aussi des compléments stratégiques. Ce sont autant de facteurs susceptibles d'être régulés pour lutter contre le renoncement aux soins dentaires et les inégalités sociales de santé qui en résultent.

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Cet article propose une méthode pour quantifier la contribution des inégalités d'opportunités et des inégalités dues aux différences d'effort pour être en bonne santé à l'inégalité de santé globale. Il examine trois spécifications alternatives des inégalités légitimes et illégitimes en s'appuyant sur les considérations de Roemer, Barry et Swift sur les circonstances et l'effort. La question en jeu est de savoir comment traiter la corrélation entre les circonstances et l'effort. En utilisant une enquête de santé française représentative réalisée en 2006 et partiellement conçue à cet effet, et la décomposition naturelle de la variance, la contribution des circonstances aux inégalités de santé auto-évaluée ne diffère que de quelques points de pourcentage selon l'approche. Il en va de même pour la contribution de l'effort qui représente au maximum 8%, alors que les circonstances peuvent représenter jusqu'à 46%. La part restante est due à l'impact de l'âge et du sexe.

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En France, l'accès aux soins de santé dépend grandement de la possession d'une couverture complémentaire santé (CHI). Ainsi, la généralisation de la CHI est devenue un élément central de la stratégie nationale de santé créée par le gouvernement en 2013. La première mesure a été d'étendre obligatoirement la CHI de l'employeur à tous les salariés du secteur privé au 1er janvier 2016 et d'améliorer sa couverture de portabilité pour les anciens salariés au chômage pendant 12 mois maximum. Sur la base des données de l'enquête 2012 sur la santé, les soins et l'assurance, cet article propose une simulation des effets probables de ce mandat sur la couverture CHI et les inégalités qui y sont liées dans la population générale selon l'âge, l'état de santé, les caractéristiques socio-économiques et les préférences en matière de temps et de risque. Nous montrons que le taux de non-couverture qui était estimé à 5% en 2012 tombera à 4% suite à la généralisation de la couverture CHI par l'employeur et à 3,7% après prise en compte de la couverture par portabilité. Les populations les plus vulnérables devraient rester plus souvent sans couverture médicale alors que la non couverture diminuera significativement parmi les personnes les moins averses au risque et les plus orientées vers le présent. En se concentrant sur les employés du secteur privé, la politique risque donc de ne pas faire grand-chose pour les populations qui bénéficieraient le plus d'une couverture d'assurance supplémentaire, tout en élargissant la couverture pour d'autres populations qui semblent accorder peu de valeur à l'assurance maladie complémentaire.

Alors que les questions d'équité en matière de santé sont sans aucun doute plus pertinentes dans les pays en développement, les recherches sur les inégalités en matière de santé et, plus précisément, sur l'inégalité des chances dans le domaine de la santé, restent rares dans ce contexte. Cet article explore le degré d'inégalité des chances en matière de santé dans un pays en développement, en utilisant l'enquête 2007 sur la vie des familles indonésiennes, une enquête à grande échelle avec des informations extrêmement riches sur les résultats de santé individuels (biomarqueurs et auto-déclarations) et les circonstances individuelles. Nos résultats montrent une grande inégalité des chances en matière de santé en Indonésie, par rapport aux pays européens. Concernant les mécanismes de transmission, le statut vital parental (en particulier maternel) apparaît comme le principal canal. Par rapport à ce qui a été observé dans les pays plus développés, l'effet de l'éducation parentale sur la santé est relativement plus faible, et principalement indirect (passant par les statuts socio-économiques, matrimoniaux et migratoires des descendants), tandis que l'existence de différences de santé à long terme liées à la religion, à la langue parlée et particulièrement à la province de résidence suggère une pertinence relativement plus élevée des variables d'appartenance communautaire pour l'équité en santé dans le contexte d'un pays en développement comme l'Indonésie.

Le paludisme et la pneumonie constituent encore des problèmes de santé publique dans les pays à faible revenu, dont Madagascar. Toutefois, si le paludisme a reçu plus d’attention et vu ses programmes de lutte renforcés depuis la création du Fonds mondial en 2002, la pneumonie quant à elle est souvent négligée. Cependant, depuis peu, l’Unicef, s’appuyant sur les résultats encourageants obtenus au niveau communautaire dans la lutte contre le paludisme, pousse à l’intégration du dépistage et de la prise en charge de la pneumonie au niveau communautaire. Pour appuyer ce plaidoyer, des études d’impact et de type coût-efficacité sont nécessaires pour vérifier que cette stratégie est bien efficace et efficiente. C’est l’objet du chapitre 4 de cette thèse qui étudie l’expérience pilote menée par l’Unicef dans le district d’Antalaha. Nous montrons que ce programme a eu un impact notable sur la prise en charge du paludisme et de la pneumonie. Toutefois, la qualité de cette prise en charge est encore remise en question. Cela indique que, avant de décider d’une mise à l’échelle, ce programme mérite d’être révisé pour l’améliorer. Outre la perte de bien-être, le paludisme et la pneumonie ont un coût financier d’abord, économique, ensuite. Un des arguments de plaidoyer est alors de montrer, s’il y en a, les effets économiques des deux maladies. C’est l’objet des chapitres 2 et 3 avec une application à Madagascar. Auparavant, le sous-bassement théorique du lien entre santé et revenu ou développement économique est présenté dans le premier chapitre.

En 2005, la France a mis en œuvre une réforme du gatekeeping destinée à améliorer la coordination des soins et à réduire le recours aux services des spécialistes. Dans le cadre de cette politique, les patients désignent un médecin traitant, généralement un médecin généraliste, qui sera leur premier point de contact pendant un épisode de soins et qui les orientera vers des spécialistes. Un élément clé de cette politique est que les patients qui s'adressent eux-mêmes à un spécialiste doivent faire face à un partage des coûts plus élevé que s'ils étaient adressés par leur médecin traitant. Nous examinons l'effet de cette politique sur l'utilisation des services médicaux. Notre analyse des données de réclamations administratives couvrant les années 2000-2008 indique que les visites aux spécialistes, qui étaient en augmentation dans les années précédant la mise en œuvre de la réforme, ont diminué après la mise en place de la politique. Des preuves supplémentaires provenant des réclamations administratives ainsi que des données d'enquête suggèrent que cette baisse est due à une réduction des auto-références, ce qui est conforme aux objectifs de la politique. Les visites ont diminué de manière significative tant pour les spécialités ciblées par la politique que pour les spécialités pour lesquelles les auto-références sont encore autorisées pour certains traitements. Cet effet d'entraînement apparent peut suggérer que, du moins au début, les patients n'ont pas compris les subtilités de la politique.

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Objectifs : (1) Explorer et analyser les perceptions individuelles des risques de cancers toutes causes confondues et liés aux facteurs environnementaux. (2) Investiguer les liens entre ces perceptions et l'adoption de comportements en santé. (3) Identifier et analyser les déterminants de ces perceptions. Méthodes : Revues de la littérature empirique et théorique, étude qualitative auprès de personnes avec et sans antécédent(s) de cancer, étude quantitative auprès d'un échantillon représentatif de la population française. Résultats : (1) Les risques de cancers liés aux facteurs environnementaux sont un sujet de préoccupation. Une part importante des participants se percoit notamment à risque de développer des cancers liés à la pollution de l'air, aux pesticides et au stress. (2) Les adoptions de comportements en santé sont parfois associées aux perceptions des risques mais sont plus souvent associées à l'adhérence à des croyances relatives à la prévention et aux préférences visà- vis du temps et du risque. Prendre en compte l'endogénéité impacte fortement la significativié des associations entre perceptions et comportements. (3) L'adhérence à des croyances relatives aux cancers et la saillance des risques de cancers liés à l'environnement déterminent plus fortement les perceptions que les heuristiques d'affect et de disponibilité, la connaissance, le contrôle perçu et la volonté perçue des expositions aux risques, l'histoire personnelle de santé et les caractéristiques sociodémographiques. Discussion : Nos résultats, cohérents avec la littérature, permettent de mieux comprendre les perceptions individuelles des risques et peuvent servir de support au développement de politiques ciblées de santé publique.

Cet article vise à quantifier et à comparer les inégalités des chances en matière de santé dans les pays européens en considérant deux manières normatives alternatives de traiter la corrélation entre l'effort, mesuré par les styles de vie, et les circonstances, mesurées par les caractéristiques des parents et de l'enfance, défendues par Brian Barry et John Roemer. Cette étude s'appuie sur une analyse de régression et propose plusieurs mesures de l'inégalité des chances. Elle utilise les données de l'enquête rétrospective de SHARELIFE, qui porte sur l'histoire de vie des Européens âgés de 50 ans et plus. Dans l'ensemble de l'Europe, l'inégalité des chances représente près de 50% de l'inégalité de santé due aux circonstances et aux efforts dans le scénario Barry et 57,5% dans le scénario Roemer. La comparaison de l'ampleur des inégalités des chances en matière de santé entre les pays européens montre des inégalités considérables en Autriche, en France, en Espagne et en Allemagne, alors que la Suède, la Pologne, la Belgique, les Pays-Bas et la Suisse présentent les inégalités des chances les plus faibles. Le principe normatif sur la manière de traiter la corrélation entre les circonstances et l'effort fait peu de différence en Espagne, en Autriche, en Grèce, en France, en République tchèque, en Suède et en Suisse, alors qu'il serait le plus important en Belgique, aux Pays-Bas, en Italie, en Allemagne, en Pologne et au Danemark. Dans la plupart des pays, les inégalités des chances en matière de santé sont principalement dues à l'origine sociale qui affecte directement la santé des adultes, et nécessiteraient donc des politiques compensant les conditions initiales moins favorables. En revanche, nos résultats suggèrent un fort déterminisme social et familial des modes de vie en Belgique, aux Pays-Bas, en Italie, en Allemagne, en Pologne et au Danemark, ce qui souligne l'importance des inégalités des chances en matière de santé dans ces pays et appelle à des politiques de prévention ciblées.

Cette thèse est consacrée aux systèmes d'assurance maladie mixtes où la couverture publique obligatoire peut être améliorée par une complémentaire santé. Les questions abordées portent sur l'effet inflationniste de la complémentaire sur le prix des soins et sur l'impact de la tarification à l'âge sur les solidarités entre malades et bien portants et entre catégories de revenu. Les analyses empiriques sont réalisées sur données françaises. Cette base de données originale regroupe les consommations de soins de 99,878 affiliés à la MGEN sur la période 2010-2012. Le chapitre 1 estime l'effet causal d'une meilleure couverture sur la consommation de dépassements d'honoraires et démontre l'effet inflationniste de la complémentaire sur le prix des soins. Le chapitre 2 considère l’hétérogénéité de l'impact d'une meilleure couverture sur les dépassements et sa corrélation avec la demande d'assurance. De fait, l’effet inflationniste de la complémentaire est accentué par des effets de sélection. Le chapitre 3 montre que la tarification à l'âge permet de maximiser les transferts entre malades et bien portants au détriment de la solidarité entre hauts et bas revenus.

INTRODUCTION : Le tabagisme maternel pendant la grossesse est associé à des résultats défavorables en matière de santé périnatale et postnatale. L'efficacité des thérapies de remplacement de la nicotine pour aider les fumeuses enceintes à arrêter de fumer n'est pas clairement démontrée. Il convient donc de proposer et d'évaluer de nouvelles interventions. Les incitations financières récompensant l'abstinence du tabagisme sont l'une des options prometteuses. OBJECTIF : Évaluer l'efficacité des incitations financières sur l'abstinence tabagique chez les fumeuses enceintes françaises. MÉTHODES ET ANALYSE : PARTICIPANTES : fumeuses enceintes âgées de ≥18 ans, fumant au moins cinq cigarettes manufacturées ou trois cigarettes à rouler par jour, et enceintes de <18 semaines d'aménorrhée (AE). SITE : les participantes seront recrutées, incluses et suivies lors de visites mensuelles en face à face dans 16 maternités en France. INTERVENTIONS : les participants seront randomisés dans un groupe témoin ou un groupe d'intervention. Après une date d'arrêt prédéfinie, les participants du groupe témoin recevront des bons d'achat de 20 € à l'issue de chaque visite, mais aucune incitation financière à l'abstinence tabagique. Les participants du groupe d'intervention seront récompensés pour leur abstinence par des bons d'achat en plus des 20 € de frais de visite. Le montant de la récompense pour l'abstinence augmentera en fonction de la durée de l'abstinence afin de stimuler les périodes d'abstinence plus longues. MESURE PRINCIPALE DU RÉSULTAT : abstinence totale depuis la date d'arrêt du tabac jusqu'à la dernière visite avant l'accouchement. MESURES SECONDAIRES DES RESULTATS : abstinence à prévalence ponctuelle, temps de rechute du tabagisme, poids de naissance, retard de croissance fœtale, naissance prématurée. Analyse des données principales : les résultats seront analysés en intention de traiter (ITT). La population ITT est définie comme étant toutes les femmes enceintes fumeuses randomisées.

Introduction Le tabagisme maternel pendant la grossesse est associé à des effets néfastes sur la santé périnatale et postnatale. L'efficacité des thérapies de remplacement de la nicotine pour aider les fumeuses enceintes à arrêter de fumer n'est pas clairement démontrée. De nouvelles interventions doivent donc être proposées et évaluées. Les incitations financières récompensant l'abstinence tabagique sont l'une des options prometteuses. Objectif : évaluer l'efficacité des incitations financières sur l'abstinence tabagique chez les fumeuses enceintes françaises. Méthodes et analyses Participants : fumeuses enceintes âgées de ≥18 ans, fumant au moins cinq cigarettes manufacturées ou trois cigarettes à rouler par jour, et enceintes de <18 semaines d'aménorrhée (AE). Cadre : les participantes seront recrutées, incluses et suivies lors de visites mensuelles en face à face dans 16 maternités en France. Interventions : les participants seront randomisés dans un groupe témoin ou un groupe d'intervention. Après une date d'arrêt prédéfinie, les participants du groupe témoin recevront des bons d'achat de 20 € à l'issue de chaque visite, mais aucune incitation financière à l'abstinence tabagique. Les participants du groupe d'intervention seront récompensés pour leur abstinence par des bons d'achat en plus des 20 € de frais de visite. Le montant de la récompense pour l'abstinence augmentera en fonction de la durée de l'abstinence afin de stimuler les périodes d'abstinence plus longues. Mesure principale des résultats : abstinence complète depuis la date d'abandon jusqu'à la dernière visite avant l'accouchement. Mesures des résultats secondaires : abstinence à prévalence ponctuelle, temps de rechute du tabagisme, poids de naissance, retard de croissance fœtale, naissance prématurée. Analyse des données principales : les résultats seront analysés en intention de traiter (ITT). La population ITT est définie comme étant toutes les femmes enceintes fumeuses randomisées. Éthique et diffusion Le protocole de recherche a été approuvé par le comité d'éthique (Comité de Protection des Personnes, CPP) de l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière le 15 mai 2015, et l'amendement n°1 a été approuvé le 13 juillet 2015. Les résultats seront présentés lors de réunions scientifiques et publiés.

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Les chocs de santé ont des conséquences contrastées sur les trajectoires d’emploi, dépendant aussi bien de facteurs tenant à l’épidémiologie des maladies qu’à des facteurs d’organisation du marché du travail. Le cancer a ainsi des effets à la fois transitoires et durables sur la situation d’activité et d’emploi des personnes qui y survivent. Notre étude approfondie du cas des travailleurs indépendants montre qu’ils sont caractérisés par des réponses à la maladie les différentiant des travailleurs salariés dans la fréquence et la durée des arrêts-maladie mais également dans le processus de maintien à l’emploi. Certains de ces résultats sont réductibles à des traits de caractère des indépendants, comme leur attitude à l’encontre des risques. Ces résultats tiennent aussi aux modalités de la participation au marché du travail des indépendants et de leurs conditions d’exercice, le plus souvent moins protégées par les dispositifs d’assurance sociale que les travailleurs salariés, car laissés à leur discrétion. Les études utilisées sont l’enquête française sur le cancer « VICAN 2 » financée par l’INCa, l’enquête emploi, et l’enquête américaine « HRS». Tout d’abord, cette thèse souligne la nécessité de faire des études qualitatives et quantitatives seulement sur les indépendants, qui différent substantiellement des travailleurs salariés. Les résultats soulignent aussi que l’aversion au risque n’est pas une caractéristique innée et stable. Les travaux empiriques, étayés par une modélisation théorique, montrent que les chocs de santé peuvent amener les individus à reconsidérer leur goût du risque, à la baisse (maladies chroniques stables) ou à la hausse (survie au cancer).

Cet article analyse la solidarité assurée par le système d’assurance maladie français grâce à un nouvel outil mesurant les transferts opérés entre classes de revenu par les consommations de soins et leur financement, appliqué au modèle de microsimulation Inès-Omar 2012. L’indice de solidarité est décomposé selon les sources de financement (assurances obligatoires et complémentaires, restes à charges) et discuté au regard de principes d’équité. La solidarité tient moins à l’équité horizontale dans la consommation de soins qu’à l’équité verticale du financement garantie par la progressivité de l’assurance obligatoire.Les inégalités sociales de santé contribuent largement à expliquer l’importance des transferts reçus de l’assurance publique par les plus modestes, même si les barrières d’accès aux soins limitent la solidarité du système.

Le dépistage du cancer du sein ne diminue sa mortalité que si le dépistage est effectué régulièrement. Nous étudions les effets des caractéristiques socio-économiques et de santé ainsi que la façon dont le système français de dépistage influence la régularité du dépistage. Nous examinons particulièrement si la modalité de dépistage choisie (dépistage organisé ou individuel) influence la régularité du dépistage. Nos résultats suggèrent que le dépistage organisé augmente la probabilité de recourir régulièrement au dépistage. En outre, les femmes ayant un faible revenu ou ayant vécu des épisodes de précarité ont moins régulièrement recours au dépistage que les femmes plus aisées.

L'objectif de cette thèse composée de six articles théoriques et empiriques, est d'identifier les moyens les plus efficaces d'encourager les usagers de drogues – légales et illégales – à adopter des habitudes plus saines en réduisant leur consommation. La première étape consiste à évaluer l’ampleur du problème en mesurant le coût social des drogues (tabac, alcool et drogues illicites) en France en 2010. Malgré les campagnes de prévention massives, la proportion inquiétante des consommateurs de substances nocives, mais surtout, la part élevée de personnes déclarant regretter d'avoir commencé leur consommation, conduisent à reconsidérer le paradigme traditionnel de l’addiction rationnelle, à la base de la plupart des travaux de recherche sur les addictions en économie. Au contraire, admettre une polyphasie cognitive chez les individus avec d’une part, un planner prenant ses décisions aussi rationnellement que ses capacités cognitives ne le lui permettent, et un doer ne cherchant qu’à atteindre une satisfaction immédiate, permet de construire un cadre théorique original tenant compte des émotions de court terme et de long terme des agents, ainsi que le rôle des normes sociales sur leurs décisions de consommation addictives. Le modèle construit à partir de ce cadre, ainsi que son analyse sur un panel de fumeurs français, permet de proposer des politiques novatrices visant à renforcer la motivation des individus à arrêter leur consommation addictive en réduisant leurs problèmes d’autocontrôle, en agissant sur leur perception des dangers liés à l’usage de drogues, et en ciblant un changement normatif de leur consommation. La plupart de ces recommandations ne sont pas applicables aux drogues illégales en raison de leur statut juridique. De ce fait, le seul levier permettant de définir une stratégie visant à réduire les coûts induits, est l’étude des alternatives juridiques à la pénalisation de la consommation, en particulier en ce qui concerne le cannabis, qui est la drogue illicite la plus largement utilisée en France, mais également dans la plupart des pays développés.

Cette thèse s’intéresse d’une part à la question des variabilités des pratiques dans la prise en charge des cancers, et d’autre part à l’étude des déterminants des inégalités sociales et spatiales d’accès aux soins avec un regard particulier sur les personnes souffrant d’un cancer.Ces dernières années, les autorités publiques constatent de fortes variabilités dans les taux de recours à certaines prises en charges. Le premier chapitre de cette thèse pose la question des déterminants des différences de recours à la prostatectomie en tant que prise en charge du cancer de la prostate. Les résultats montrent une forte influence positive des variables relatives à l’offre de soins, aussi bien au niveau du département que de la région.La lutte contre les inégalités sociales de santé se fait également grâce à des dispositifs comme celui de l’ALD. Le deuxième chapitre s’intéresse aux déterminants du recours aux médecins généralistes et spécialistes, en différenciant pour ces derniers les visites liées ou non à la pathologie ALD. Pour les visites chez le généraliste, les résultats montrent qu’un statut socio-économique défavorisé semble être associé à un plus haut recours aux soins. Concernant les spécialistes, les résultats indiquent un net gradient social en faveur des personnes à haut statut socio-économique, surtout pour les visites non liées aux pathologies ALD.Enfin, depuis 2004, un programme de dépistage organisé du cancer du sein a été mis en place pour toutes les femmes âgées de 50 à 74 ans. L’objectif du dernier chapitre est d’examiner l’influence potentielle de la densité de médecins généralistes et spécialistes sur les taux de recours à ce dépistage sur la période 2005-2012. Il apparaît qu’une densité plus forte de médecins généralistes est significativement associée à un plus haut taux de recours. A l’inverse, une augmentation de la densité de spécialistes tend à avoir une incidence négative. Les estimations soulignent également un effet spatial . les densités médicales dans les départements voisins ayant également un effet sur le recours au dépistage organisé.

Cette thèse se propose d’étudier l’existence de freins au développement du marché privé de l’assurance dépendance en France. Nous étudions ici tour à tour trois candidats dans l’explication de ce faible développement : les préférences individuelles, les comportements d’auto-assurance et la myopie des agents. Pour cela, nous exploitons les enquêtes « Préférences et Patrimoine vis-à-vis du risque et du temps » et « Santé et protection sociale » qui ont toutes deux introduit des modules spécifiques dépendance dans les vagues d’enquêtes mobilisées dans cette thèse. Nos analyses économétriques confirment le rôle d’obstacle de ces trois déterminants de la demande d’assurance dépendance. Si l’existence d’une mauvaise perception du risque dépendance plaide pour l’intervention de l’Etat dans la relation des français à la planification de leurs pertes d’autonomie, le rôle des préférences individuelles et les comportements d’auto-assurance mis en évidence dans cette thèse révèle un choix économiquement rationnel de ne pas recourir à une assurance dépendance.

La thématique de la précarité énergétique suscite un intérêt grandissant de la sphère économique, politique et sociale. Cette thèse en sciences économiques porte sur la représentation et l’analyse des interactions de trois postes fondamentaux dans les dépenses contraintes des ménages à savoir la santé, le logement, et l’énergie afin de faire apparaître des leviers pertinents pour la mise en place d’action de lutte contre la précarité énergétique. Celle-ci propose une analyse théorique et analytique originale, en abordant d’une part ce phénomène en termes d’équité permettant de mettre en exergue l’existence d’inégalités, justifiant ainsi la mise en place de mesures complémentaires, voire nouvelles, en faveur d’une plus grande équité entre individus concernant le bien énergie. D’autre part, la caractérisation de la dynamique de ce phénomène dispense de précieuses informations sur le type de mesures (i.e., aides au paiement de factures, modes de paiement de facture innovants, aides à la rénovation du logement) pouvant être mises en place pour contrecarrer ce phénomène, et ainsi participer à la poursuite des objectifs d’équité sous-jacents. Ensuite, l’analyse des conséquences de la précarité énergétique sur d’autres dimensions que celles faisant référence à l’énergie (i.e., santé) permet d’interpeller les décideurs politiques sur son aspect multidimensionnel et poreux avec d’autres dimensions de la précarité sociale. Ce phénomène est être un vecteur concourant à l’aggravation d’autres inégalités (i.e., inégalités de santé), pouvant ainsi compromettre la poursuite de l’objectif d’équité des décideurs publics. Enfin, l’étude de nouveaux moyens de paiement innovants du bien énergie (i.e., prépaiement), à moindres coûts, permet d’identifier le prépaiement comme un outil pouvant contribuer à l’atteinte des objectifs respectivement d’équité horizontale et verticale.

Cette thèse étudie les facteurs d’offre et de demande associés au recours au dépistage du cancer du sein. Parmi les facteurs d’offre, j’examine comment la coexistence du dépistage organisé au côté du dépistage individuel influence le contenu de l’examen de dépistage ainsi que le recours régulier au dépistage. En plus des facteurs de demande tels les caractéristiques socioéconomiques, une attention particulière est portée à la possibilité d’expliquer le recours régulier au dépistage par les préférences face au risque et temporelles ainsi que les perceptions. À partir de régularités psychologiques identifiées dans les travaux d’économie comportementale et de psychologie, trois interventions de type nudge sont testées dans le cadre d’une expérience randomisée sur le terrain visant à augmenter le taux de dépistage dans le programme national.

L’amélioration de l’accès aux soins de santé de la population est aujourd’hui au coeur des politiques de réduction de la pauvreté. Dans ce contexte, de plus en plus de pays en Afrique subsaharienne (ASS) adoptent des politiques de suppression des paiements directs des soins au point de service. Ces politiques ont pour objectifs d’augmenter la demande de soins en levant une partie de la barrière financière à l’accès aux soins et diminuer le fardeau financier de la maladie qui contribue aux dépenses catastrophiques. Avec l’urbanisation massive constatée dans le monde et en particulier dans les pays d’ASS, la prise en charge de la santé de la population en milieu péri-urbain est devenue plus complexe. L’augmentation de la charge de morbidité lié aux maladies chroniques, plus celle des maladies transmissibles toujours importante, rend plus difficile la maîtrise de la situation sanitaire de ces pays. Les enjeux posés par ces changement sont conduit à un regain d’intérêt sur les questions d’accès aux soins et de dépenses de santé des ménages en milieu urbain.Cette thèse, à partir de données recueillies sur le terrain, s’intéresse à la demande de soins et aux dépenses de santé des individus en milieu péri-urbain. Le chapitre I est consacré à la présentation du cadre théorique de l’analyse de la demande de soins et des spécificités de ce marché et à la présentation du Sénégal. Le chapitre II présente la méthodologie de recueil de données et une analyse détaillée des types de maladie identifiés, l’itinéraire thérapeutique des malades et leurs dépenses de soins. Le chapitre III porte sur l’analyse du comportement de la demande de soins lié aux symptômes aigus déclarés par les individus. L’analyse est effectuée à partir de l’estimation d’un probit multinomial. Le chapitre IV analyse les déterminants des dépenses de santé des individus avec un modèle de Heckman.

Objectifs. L'étude porte sur les caractéristiques du cycle de vie des inégalités éducatives en matière de tabagisme en fonction du sexe sur trois générations successives.

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Cette thèse apporte six éclairages originaux sur l'insertion professionnelle des jeunes sur le marché du travail d'une part, et sur l'utilisation de variables subjectives en économie de la santé d'autre part. Dans les principaux pays développés, les jeunes rencontrent souvent des difficultés réelles, et croissantes depuis la crise de 2008, pour s'insérer sur le marché du travail. Les deux premiers chapitres évaluent l'effet de programmes visant à aider les jeunes confrontés à ces difficultés, en étendant le revenu minimum (chapitre 1) ou en renforçant le programme d'accompagnement qui leur est habituellement proposé (chapitre 2). Les troisième et quatrième chapitres s'intéressent au niveau de chômage au moment où les jeunes entrent sur le marché du travail, en analysant son impact sur leur taux de scolarisation (chapitre 3), et sur leur salaire et leur taux d'emploi durant l'ensemble de leur carrière (chapitre 4). Par ailleurs, l'utilisation croissante de variables subjectives par les économistes pose la question de leur fiabilité et de leur capacité à mesurer le phénomène sous-jacent. Les deux derniers chapitres de la thèse s'intéressent à la formulation de deux questions subjectives souvent utilisées en économie de la santé : le renoncement aux soins pour raisons financières (chapitre 5) et l'état de santé subjectif (chapitre 6). Ils évaluent dans quelle mesure la formulation choisie pour les questions détermine les réponses obtenues, et mobilisent en conséquence la méthode du split sample, en comparant les réponses de plusieurs échantillons constitués aléatoirement auxquels ont été soumis plusieurs jeux de formulation.

Peu de temps après un numéro spécial déjà consacré à ce thème en 2012, la présente édition d’Économie et Statistique revient sur la question de la santé. Elle rassemble une sélection d’articles issus des 35 Journées des économistes de la santé français (JESF) qui se sont tenues à l’université Paris‑Est Créteil en décembre 2013. Ces journées donnent régulièrement lieu à publication d’un numéro spécial consacré à la santé dans une revue à comité de lecture. Après la Revue Économique et, à deux reprises, la revue Économie Publique, c’est au tour d’Économie et Statistique d’accueillir ces actes. Ré‑aborder ce sujet, à des dates aussi rapprochées, s’explique évidemment par son importance, à la fois sociale et budgétaire, et nous allons y revenir dans un premier temps. Mais le précédent pour la revue ne se limite pas à ce numéro spécial de 2012 : la thématique « santé » y a toujours eu une présence régulière et importante. Après un état des lieux des données disponibles pour éclairer ce thème, on détaillera de quelle façon chacun des articles de ce numéro est allé puiser dans cette masse de données, qu’elles relèvent ou non du strict domaine de la statistique publique, et quels messages ont pu en être tirés.

La Tunisie connaît une progression notable de ses dépenses de santé et de l’espérance de vie des tunisiens. Mais ces résultats vont de pair avec des inégalités dans l’accès aux soins, motivant une réforme de l’assurance maladie mise en place en 2007. Les principaux changements visent une amélioration de la couverture pour les maladies chroniques et une généralisation de l’assurance pour l’offre de soins privée. Cette thèse de micro-économétrie appliquée examine l’impact de la réforme sur l’accès aux soins et le reste à charge des individus. Les évaluations sont réalisées sur des enquêtes visant plusieurs milliers d’individus en 2005 et 2010. On présente les motivations de la réforme, avant d’analyser le choix d’assurance et son influence sur le recours aux fournisseurs de soins publics ou privés en 2010, après la réforme. Une évaluation de cette réforme a été analysée à l’aide de l’approche de différences de différences. Au total, les résultats obtenus montrent que cette réforme semble avoir atteint plusieurs de ses objectifs : amélioration de l’accès aux soins pour les affiliés à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS), meilleur accès aux soins privés, baisse des restes à charges et des dépenses catastrophiques pour les personnes affectées d’une maladie chronique.

Comment évoluent les inégalités sociales dans la consommation de tabac en France selon l’âge et les générations ? Afin de répondre à cette question, les données du Baromètre santé recueillies en 2010 auprès de 27 653 personnes ont été mobilisées pour reconstruire de façon rétrospective le parcours tabagique de trois cohortes de naissance (1941‑1955, 1956‑1970 et 1971‑1985). L’évolution des inégalités de tabagisme est étudiée à partir de la comparaison des prévalences du tabagisme calculées à chaque âge selon le niveau de diplôme, le sexe et la génération puis à l’aide d’un indice relatif d’inégalité estimé à l’aide de régressions logistiques. Les résultats montrent qu’après avoir été plus fréquent parmi les plus diplômés, le taba ‑ gisme a reculé dans ces milieux, alors qu’il continue de progresser parmi les groupes moins diplômés. Cette analyse confirme également le décalage d’une génération chez les femmes par rapport aux hommes dans la diffusion du tabagisme, même si les niveaux de prévalence sont aujourd’hui forts pour les deux sexes. L’importance des inégalités sociales face au tabagisme ressort aux âges jeunes, pour toutes les cohortes et pour les deux sexes. Pour les cohortes les plus anciennes, les inégalités s’amenuisent au cours de la vie jusqu’à s’inverser chez les femmes. Pour la cohorte la plus récente, les inéga ‑ lités restent à un niveau élevé tout au long du cycle de vie et tendent à s’accentuer après 25 ans pour les femmes. Sur la base de ce constat, il pourrait être efficace de cibler les politiques de prévention du tabagisme selon les groupes sociaux et selon les âges de la vie, et en particulier d’axer les efforts sur la prévention de l’entrée dans le tabagisme dans les milieux les moins diplômés.

Cette thèse se propose d'analyser les effets des ruptures dans les trajectoires professionnelles sur l'état de santé des individus en Europe. Nous considérons ici deux ruptures : l'une en début de carrière -- l'entrée sur le marché du travail dans une économie dégradée -- et l'autre en fin de carrière -- le passage à la retraite. Entre ces deux périodes critiques, nous portons un intérêt spécifique à l'impact sur la santé d'une rupture cette fois anticipée : la peur de perdre son emploi. Nos analyses empiriques combinent des données d'enquêtes Européennes et Britanniques. Afin de pallier les problèmes d'endogénéité propres à toute analyse empirique du lien entre santé et trajectoire professionnelle, nous exerçons des chocs exogènes sur la carrière des individus. Nous utilisons ainsi une expérience naturelle (la crise pétrolière de 1973) et les caractéristiques institutionnelles telles qu’elles sont définies dans la législation de chaque pays Européen (âges légaux de passage à la retraite, degrés de protection de l’emploi, règles de scolarité obligatoire). Les résultats soulignent l'effet néfaste des ruptures au cours de la vie professionnelle sur la santé des individus, à la fois à court et à long terme.Notre projet se propose d’identifier un lien causal entre l'activité professionnelle des individus et leur catégorie d'obésité via l’utilisation de techniques économétriques spécifiques tenant compte de l'endogénéité et l'utilisation des données de la cohorte GAZEL (qui suit depuis 1989 20 000 volontaires employés chez EDF-GDF).

Cette thèse part du postulat que, pour infléchir les consommations de drogues, il est nécessaire d'analyser finement les déterminants de l'entrée dans ces consommations lors de l'adolescence. Les outils fournis par la science économique permettent d'apporter un éclairage nouveau quant à ces déterminants. Après avoir présenté un panorama des politiques publiques de lutte contre le tabac et l'alcool en France, nous articulons notre réflexion autour de quatre grands thèmes. Nous nous intéressons tout d'abord aux ressources monétaires dont disposent les adolescents et nous montrons que le montant et l'origine de ces ressources sont des facteurs clefs des consommations adolescentes de drogues. Nous étudions ensuite les relations de complémentarité ou de substitution qui lient les consommations de tabac et d'alcool. Nous mettons en évidence qu'une politique de taxation des spiritueux permet de réduire les consommations de spiritueux et de tabac des adolescents européens, mais que les résultats diffèrent selon le groupe de pays européens. Ensuite, nous examinons l'influence du groupe de pairs. Nous soulignons que la probabilité qu'un adolescent consomme de la drogue croît avec le nombre de pairs perçus comme étant consommateurs de drogues et décroît avec la taille du groupe de pairs, la volonté d'acquérir un statut social supérieur et la qualité des relations avec les pairs. Nous concluons par une analyse théorique mettant en évidence qu'au-delà des politiques traditionnelles reposant sur l'augmentation des coûts de la drogue, considérer les bénéfices de la consommation de drogues offre de nouvelles pistes de réflexion pour les politiques publiques de prévention primaire.

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L’Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) est un dispositif, sous la forme d’une aide financière, mis en place en 2005 pour favoriser l’accès aux soins des personnes ayant un revenu juste au-dessus du plafond de l’éligibilité à la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Malgré sa montée en charge, le non-recours à l’ACS estimportant, seules 22 % des personnes éligibles auraient fait valoir leur droit en 2011 (Fonds CMU, 2012). Comprendre les raisons du non-recours apparaît, dans ce contexte, essentiel pour améliorer l’efficacité du dispositif et permettre aux personnes aux revenus modestes d’accéder à une complémentaire santé. Suite à une expérimentation sociale, une enquête a été réalisée en 2009 à Lille auprès de personnes potentiellement éligibles à l’ACS afin de mieux connaître leurs caractéristiques et leurs motivations ou blocages à recourir au dispositif.Les résultats de cette enquête montrent que la population identifiée comme éligible à l’ACS à Lille est confrontée à des difficultés économiques et sociales et fait face à des besoins de soins importants. Le taux de recours à l’ACS est néanmoins faible puisque seules 18 % despersonnes ont entrepris des démarches pour l’obtenir. Les raisons les plus souvent invoquées pour expliquer ce non-recours sont : penser ne pas être éligible, le manque d’information, la complexité des démarches et, pour les personnes non couvertes, le prix de la complémentaire, même après déduction du chèque santé.

Cette thèse traite des inégalités sociales en matière de comportements de santé tels que les modes de vie liés à la santé (spécifiquement, l’obésité et la consommation d’alcool) et l’utilisation des services de santé, dans plusieurs pays de l’OCDE. Ce travail repose sur une approche micro-Économétrique et utilise un grand nombre de bases de données nationales. Les objectifs de cette thèse sont de: (1) comparer les inégalités sociales de comportements de santé entre des pays ayant des caractéristiques différentes, (2) apporter un éclairage à la compréhension des disparités sociales des comportements de santé, et enfin (3) examiner comment l’auto-Déclaration peut affecter l’évaluation des comportements de santé, et donc affecter la mesure des inégalités.

Contexte :Même si l'état de santé des immigrés constitue une question importante de santé publique, la littérature fournit des résultats contradictoires sur l'existence d'un effet "migrant sain" en Europe. Cette étude propose d'explorer l'hétérogénéité de l'écart de santé entre les migrants et les natifs dans quatre pays européens.Données et méthodes :Sur la base de plusieurs enquêtes nationales harmonisées sur la santé, l'association entre le statut migratoire et la santé auto-évaluée a d'abord été explorée séparément en Belgique, en France, en Espagne et en Italie. Afin d'explorer si les différences d'écart de santé entre les pays reflètent des différences d'état de santé des immigrants entre les pays d'accueil ou si elles sont dues à des différences d'état de santé des natifs entre les pays d'accueil, l'association entre le pays d'accueil et la santé a été analysée séparément parmi un échantillon groupé d'immigrants et un autre de natifs, en contrôlant le statut socio-économique et le pays d'origine.Résultats :Après contrôle du statut socio-économique, les immigrants déclarent un état de santé moins bon que les natifs en France, en Belgique et en Espagne, alors qu'ils déclarent un meilleur état de santé que les natifs en Italie, tant chez les femmes que chez les hommes. Un gradient Nord-Sud de l'état de santé des immigrés apparaît : leur état de santé est meilleur en Italie et en Espagne qu'en France et en Belgique. Inversement, l'état de santé des natifs est moins bon en Italie et en Belgique qu'en France et en Espagne.Conclusion :Les différences d'écart de santé reflètent les différences d'état de santé des natifs et des immigrants entre les pays d'accueil. Cela suggère des différences dans la sélection de la santé lors de la migration et dans l'intégration des immigrants entre les pays européens.

Cet article est basé sur une expérience sociale randomisée menée afin de comprendre le faible taux d'adhésion à un programme de chèques d'assurance maladie complémentaire pour les plus pauvres en France (l'Aide Complémentaire Santé : ACS). Nous explorons deux des principales hypothèses avancées pour expliquer le faible taux d'adhésion : un manque d'information sur le programme et un montant de chèque jugé trop faible. Un échantillon d'individus éligibles vivant dans une zone urbaine du Nord de la France a été divisé aléatoirement en trois groupes : un groupe témoin bénéficiant du niveau standard d'aide financière, un groupe bénéficiant d'une augmentation de la valeur du bon d'achat et un troisième groupe bénéficiant de la même augmentation ainsi que d'une invitation à une réunion d'information sur l'ACS. Nous montrons que l'augmentation du bon a un effet faible mais statistiquement significatif sur la participation à l'AEC. L'invitation à la réunion semble annuler l'effet positif de l'augmentation du bon. En utilisant un modèle de variable instrumentale pour contrôler le biais de sélection potentiel, nous trouvons des preuves ambiguës de la participation à la réunion sur l'adoption de l'AEC. Cette étude confirme les difficultés rencontrées pour augmenter la couverture d'assurance maladie des populations pauvres via des programmes de subvention.

En France, malgré le rôle prépondérant de l’assurance maladie obligatoire au financement des dépenses de santé (75,9% en moyenne en 2012), l’accès aux soins est fortement dépendant de la possession d’un contrat d’assurance complémentaire santé, et de sa qualité, dont 5% de la population reste dépourvu en 2012. La généralisation de l’accès à une complémentaire santé se trouve ainsi au cœur de la stratégie nationale de santé énoncée en 2013 par Marisol Touraine et la première mesure négociée dans le cadre de l’Accord national interprofessionnelle (ANI) de janvier 2013 consistera à généraliser la complémentaire santé d’entreprise et améliorer sa portabilité au 1er janvier 2016. Cet article propose d’étudier les effets attendus de ce dispositif sur la généralisation de la complémentaire santé en France et ses conséquences en termes de bien-être d’une part, ainsi que sur les inégalités d’accès à la complémentaire santé d’autre part. A partir de l’Enquête Santé et Protection Sociale 2012, il s’agit i/de simuler l’impact de l’introduction de l’ANI sur la proportion d’individus qui rester ont non couverts par une complémentaire en population générale et selon l’état de santé, le statut socio-économique, les préférences à l’égard du temps et du risque et le motif de non couverture . ii/d’étudier l’évolution des caractéristiques des personnes non couvertes toutes choses égales par ailleurs avant et après l’introduction de l’ANI. Nous montrons que le taux de non couverts, estimé à 4% après la généralisation de la complémentaire santé d’entreprise et à 3,7% en tenant compte de la portabilité, restera toujours plus élevé pour les populations les plus fragiles , et en particulier les chômeurs. L’ANI va en revanche diminuer le lien toutes choses égales par ailleurs entre la non couverture et les préférences à’ l’égard du temps et du risque. Cette mesure risque donc de contrarier la non couverture par choix sans pour éliminer la non couverture pour raisons financières.

La littérature croissante indique que les mauvaises conditions de vie (logement insalubre, accès à l'éducation, accès au marché du travail.) ou le faible statut socio-économique sont des déterminants majeurs de la santé et des inégalités de santé (Jusot, 2006). Concernant les mauvaises conditions de vie, une partie de l'économie de l'énergie concerne le concept de précarité énergétique. En France, la précarité énergétique a été définie dans l'article 11 de l'engagement national pour l'environnement (Grenelle II) du 12 juillet 2010 : " un ménage qui éprouve des difficultés à disposer de l'énergie nécessaire à la satisfaction de ses besoins élémentaires en raison de l'inadaptation de ses ressources ou de ses conditions d'existence est en situation de précarité énergétique au sens de la présente loi ". La définition française de la précarité énergétique apparaît comme une interaction entre les ménages, leur situation socio-économique et leur logement. Celle-ci peut créer des effets cumulatifs ou constituer un effet d'entraînement. De plus, la précarité énergétique peut être considérée comme un élément du cadre de la précarité, au même titre que la précarité alimentaire, la précarité sanitaire ou la précarité économique. Ainsi, la précarité énergétique peut interagir avec les autres types de précarité. En ce sens, la précarité énergétique constitue une source supplémentaire de fragilisation pour les individus. De manière plus générale, la précarité énergétique contribue à accroître la vulnérabilité à la pauvreté.

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Les résultats mettent en évidence l’évolution de la diffusion du tabagisme entre groupes sociaux et selon le sexe. Après avoir été plus fréquent dans les milieux les plus d iplômés , le tabagisme a diminué parmi eux et a baissé plus tardivement parmi les groupes les moins diplômés . Cette analyse confirme également le décalage d’une génération chez les femmes par rapport aux hommes dans la diffusion du tabagisme, même si les in égalités sont aujourd’hui fortes dans les deux sexes.

La façon de traiter la corrélation entre les circonstances et l'effort est une question centrale, mais largement négligée dans la littérature appliquée sur l'inégalité des chances. Cet article adopte trois manières normatives alternatives de traiter cette corrélation défendues par Roemer, Barry et Swift et évalue leur pertinence empirique à l'aide de données d'enquête. Nous combinons l'analyse de régression avec la décomposition naturelle de la variance pour comparer les contributions relatives des circonstances et des efforts à l'inégalité de santé globale selon les différents principes normatifs. Nos résultats suggèrent que, dans la pratique, le principe normatif sur la manière de traiter la corrélation entre les circonstances et les efforts fait peu de différence sur les contributions relatives des circonstances et des efforts à l'inégalité de santé expliquée.

Deux méthodes sont généralement envisagées pour l'évaluation des politiques de santé. L'approche coût-bénéfice s'appuie sur la somme des consentements individuels à payer : elle respecte les préférences individuelles mais elle donne une priorité aux préférences des plus riches car leurs consentements à payer sont en général plus élevés. L'approche coût-efficacité sélectionne les politiques assurant le gain le plus élevé en matière de santé globale, à coût total donné. Elle n'avantage pas les individus à revenu élevé, mais elle peut avoir d'autres effets indésirables : par exemple favoriser le traitement d'une affection bénigne qui profitera au plus grand nombre par rapport à une affection grave touchant peu de personnes. Une variante de l'analyse coût-bénéfice évite ces différents écueils. Elle consiste à pondérer les consentements à payer par des coefficients qui varient en sens inverse d'un indicateur de bien-être individuel combinant revenu et état de santé. L'indicateur choisi est le revenu équivalent santé : il s'agit du revenu effectif de l'individu diminué du montant auquel il serait prêt à renoncer pour être en parfaite santé. À revenu donné, il décroit donc quand la santé se détériore. Contrairement à des indices d'utilité subjective, il a l'avantage de ne s'appuyer que sur les préférences ordinales des individus. Cette approche est mise en œuvre à l'aide d'une enquête conduite sur un échantillon représentatif de la population française. Compte tenu de leurs contraintes financières, les personnes à bas revenu accordent moins d'importance relative à leur état de santé. Mais les coefficients obtenus permettent néanmoins de surpondérer les individus les moins favorisés cumulant faible revenu, mauvaise santé et forte préférence pour l'amélioration de cette santé. Ces coefficients sont ensuite mobilisables pour l'évaluation de toute politique pour laquelle on connaitrait les consentements individuels à payer.

La façon de traiter la corrélation entre les circonstances et l'effort est une question centrale, mais largement négligée dans la littérature appliquée sur l'inégalité des chances. Cet article adopte trois manières normatives alternatives de traiter cette corrélation défendues par Roemer, Barry et Swift et évalue leur pertinence empirique à l'aide de données d'enquête. Nous combinons l'analyse de régression avec la décomposition naturelle de la variance pour comparer les contributions relatives des circonstances et des efforts à l'inégalité de santé globale selon les différents principes normatifs. Nos résultats suggèrent que, dans la pratique, le principe normatif sur la manière de traiter la corrélation entre les circonstances et les efforts fait peu de différence sur les contributions relatives des circonstances et des efforts à l'inégalité de santé expliquée.

Cette thèse porte sur la mesure et la compréhension des inégalités des chances en santé c'est-à-dire aux inégalités attribuables à des facteurs ne relevant pas de la responsabilité individuelle, tel que le milieu d'origine. Nous portons un intérêt spécifique à la contribution des comportements de santé dans la construction de ces inégalités. Nous développons notre analyse à travers trois axes : (i) la mesure de l'importance respective des conditions de vie dans l'enfance, du niveau d'éducation et des comportements de santé dans l'explication des inégalités de santé . (ii) l'analyse des mécanismes en jeu dans la transmission intergénérationnelle des comportements de santé avec l'exemple du tabagisme et des habitudes de soins . (iii) la mesure des différences entre pays européens dans les inégalités des chances en santé. Les analyses empiriques combinent des données prospectives d'une cohorte britannique ainsi que des données rétrospectives issues d'une enquête française et d'une enquête européenne. Les résultats soulignent la contribution aux inégalités de santé des conditions de vie dans l'enfance et du niveau d'éducation de façon directe et de façon indirecte par les comportements de santé.

L'Aide complémentaire santé (ACS) ou « chèque santé » a été mise en place en 2005 pour inciter les ménages dont le niveau de vie se situe juste au-dessus du plafond CMU-C à acquérir une couverture complémentaire santé grâce à une subvention. Même si le nombre de bénéficiaires a lentement progressé depuis son introduction, le recours à l'ACS reste faible. Deux hypothèses peuvent expliquer cet état de fait : (1) le défaut d'information sur l'existence du dispositif, son fonctionnement et sur les démarches à entreprendre pour en bénéficier . (2) un montant d'aide insuffisant, la complémentaire resterait trop chère même après déduction de l'aide. Afin de tester la validité de ces deux hypothèses, une expérimentation sociale contrôlée a été mise en place par l'université Paris-Dauphine à Lille auprès d'un échantillon de 4 209 assurés sociaux potentiellement éligibles à l'ACS. Un montant majoré d'aide ainsi qu'un accès différencié à l'information sur le dispositif ont été proposés de manière aléatoire à certains assurés. Les résultats montrent de manière robuste que la majoration du montant du « chèque santé » améliore légèrement le taux de recours à l'ACS et permet de mieux cibler les personnes effectivement éligibles. Toutefois, l'ACS reste un dispositif compliqué qui touche difficilement sa cible : au total, seuls 17 % des assurés ont fait une demande d'ACS. Seuls 9 % des assurés invités à participer à une réunion d'information y ont effectivement assisté, et l'invitation à cette réunion a largement découragé les autres assurés, annulant ainsi l'effet de la majoration du chèque. Enfin, seuls 55 % des assurés ayant déposé une demande ont reçu l'aide, les autres s'étant vu refuser l'aide en raison, le plus souvent, de ressources trop élevées. La difficulté à cibler la population éligible et l'incertitude importante sur l'éligibilité qui en résulte sont certainement des freins s'ajoutant à la complexité des démarches.

L'hétérogénéité des préférences en matière de temps et de risque a été proposée comme l'un des mécanismes impliqués dans le gradient éducatif du tabagisme, mais ce mécanisme a rarement été exploré empiriquement. Des échelles subjectives ont été introduites dans l'Enquête nationale sur la santé, les soins et l'assurance maladie de 2008 en France afin d'obtenir des mesures des préférences en matière de temps et de risque pour un échantillon représentatif de 5188 hommes et 5684 femmes. Les hommes et les femmes ont été traités séparément. Premièrement, des régressions logistiques ont été utilisées pour tester les associations entre les préférences et l'éducation et entre les préférences et le tabagisme. Ensuite, des modèles logistiques emboîtés ont été construits pour étudier le rôle médiateur des préférences dans le gradient éducatif du tabagisme, avec un traitement économétrique du problème du changement d'échelle. La préférence pour le présent et l'amour du risque se sont avérés être : inversement liés au niveau d'éducation, fortement liés l'un à l'autre, et fortement associés au tabagisme actuel, même après ajustement pour le niveau d'éducation. Le gradient d'éducation s'est affaibli après le contrôle des préférences, ce qui confirme le rôle de ces deux préférences comme médiateurs partiels du gradient d'éducation dans le tabagisme. Chez les hommes, la préférence temporelle était plus fortement associée au tabagisme que l'aversion au risque, tandis que l'inverse était constaté chez les femmes. Nous fournissons des preuves convaincantes en faveur du rôle de médiateur de la préférence temporelle et de l'aversion au risque dans les inégalités éducatives en matière de tabagisme et nous soulignons le lien entre ces deux dimensions. Les modèles de genre sont discutés et les implications potentielles en termes de conception de programmes anti-tabac ciblés sont délimitées.

Ce chapitre vise à quantifier et à comparer les inégalités des chances en matière de santé dans les pays européens en considérant deux manières normatives alternatives de traiter la corrélation entre l'effort, mesuré par les styles de vie, et les circonstances, mesurées par les caractéristiques des parents et de l'enfance, défendues par Brian Barry et John Roemer. Cette étude s'appuie sur une analyse de régression et propose plusieurs mesures de l'inégalité des chances. Elle utilise les données de l'enquête rétrospective de SHARELIFE, qui porte sur l'histoire de vie des Européens âgés de 50 ans et plus. Dans l'ensemble de l'Europe, les inégalités des chances représentent près de 50% de l'inégalité de santé due aux circonstances et aux efforts dans le scénario Barry et 57,5% dans le scénario Roemer. La comparaison de l'ampleur des inégalités des chances en matière de santé entre les pays européens montre des inégalités considérables en Autriche, en France, en Espagne et en Allemagne, alors que la Suède, la Pologne, la Belgique, les Pays-Bas et la Suisse présentent les inégalités des chances les plus faibles. Le principe normatif sur la manière de traiter la corrélation entre les circonstances et les efforts fait peu de différence en Espagne, en Autriche, en Grèce, en France, en République tchèque, en Suède et en Suisse, alors qu'il serait le plus important en Belgique, aux Pays-Bas, en Italie, en Allemagne, en Pologne et au Danemark. Dans la plupart des pays, les inégalités des chances en matière de santé sont principalement dues à l'origine sociale qui affecte directement la santé des adultes, et nécessiteraient donc des politiques compensant les conditions initiales moins favorables. En revanche, nos résultats suggèrent un fort déterminisme social et familial des modes de vie en Belgique, aux Pays-Bas, en Italie, en Allemagne, en Pologne et au Danemark, ce qui souligne l'importance des inégalités des chances en matière de santé dans ces pays et appelle des politiques de prévention ciblées.

Ce travail de recherche propose d’étudier les inégalités de santé et de recours aux soins entre la population native et la population immigrée. Une attention particulière est portée au rôle du capital social, qui suppose une influence des réseaux sociaux ou des interactions sociales sur l'état de santé et le recours aux soins. Nous adoptons une approche micro-économétrique et construisons notre réflexion autour de trois thèmes : (i) la mise en évidence des inégalités de santé et de recours aux soins liées à l’immigration, (ii) la compréhension des mécanismes qui génèrent ces inégalités, et enfin (iii) l’évaluation de l’impact causal du capital social sur l’état de santé et le recours aux soins des immigrés. En termes de politiques publiques, l’analyse des mécanismes générant les inégalités incite à penser que plusieurs leviers d’action sont envisageables. Compte tenu du rôle protecteur du capital social sur la santé, le développement d’actions de proximité spécifiques apparaît nécessaire pour accroître l’insertion sociale et le soutien social des personnes immigrées. L’importance de la couverture complémentaire santé dans la détermination des inégalités témoigne ensuite, de la nécessité de simplifier l’accès aux droits à l’Aide Médicale d’État et à la Couverture Maladie Universelle afin de favoriser la prévention et l’accès aux soins des personnes immigrées.

Cette thèse propose une analyse empirique de l'influence du revenu et des inégalités de revenu sur la mortalité en France. Pour pallier l'absence d'information sur le revenu dans les données démographiques disponibles, cette analyse a été réalisée à partir d'une enquête cas-témoins construite à partir de deux bases de données fiscales : l'enquête Patrimoine au Décès en 1988 et l'enquête sur Revenus fiscaux des ménages de l'année 1990. Cette démarche permet d'identifier les déterminants de la probabilité de décès en 1988 en comparant les caractéristiques d'un échantillon de défunts à celle d'un échantillon de survivants. Une première analyse, réalisée à l'aide d'une méthode d'estimation indirecte de la mortalité, montre que la fonction de survie est à chaque âge croissante avec le revenu. L'exploitation de l'enquête cas-témoins permet de confirmer l'existence d'une très forte corrélation entre revenu et mortalité, après contrôle de la profession. L'effet protecteur du revenu existe à chaque niveau de la distribution des revenus. Les résultats indiquent une surmortalité liée à la pauvreté mais aussi un effet moins attendu, une sous-mortalité liée aux plus hauts revenus. Une analyse multi-niveaux permet de montrer que le niveau des inégalités de revenu de la région d'habitation constitue en lui-même un déterminant de la mortalité après contrôle par l'offre de soins. Cette thèse suggère que le risque de décès dépend très fortement du niveau absolu de ressources de l'individu mais aussi plus largement de son environnement économique et social.